Хронический гепатит C: лечение

Медикаментозное лечение хронического гепатита С

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Интерферон-а

Принятая схема лечения хронического гепатита С интерфероном-а предусматривает инъекции 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. До сих пор нет ясности в том, можно ли улучшить результаты, изменив схему лечения, например увеличив дозу или продолжительность лечения. В контролированном исследовании больные с хроническим гепатитом ни А ни В получали начальный курс интерфероном по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес. Они были распределены на 3 группы: в 1-й группе терапия была продолжена еще 6 мес, во 2-й препарат применялся в меньшей дозе в течение 12 мес и в 3-й назначали плацебо. Наблюдение осуществлялось на протяжении 19-42 мес. У значительной части больных, получавших по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 мес, нормализовалась активность АлАТ, сыворотка стала HCV РНК-отрицательной и улучшилась гистологическая картина.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусного лечения хронического гепатита С

Факторы, связанные с больным

• Возраст моложе 45 лет
• Женский пол
• Отсутствие ожирения 5 лет
• Давность инфицирования менее
• Отсутствие коинфекции HBV
• Отсутствие иммунодепрессии
• Отсутствие алкоголизма
• Умеренное повышение активности АлАТ
• Нормальная активность ГГТП
• Биопсия печени: низкая активность процесса
• Отсутствие цирроза

Факторы, связанные с вирусом

• Низкий уровень HCV-PHK в сыворотке
• Генотип II или III
• Однородность популяции вируса
• Низкое содержание железа в печени

Три схемы лечения хронического гепатита С ИФН-а (начальная доза 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес)

В другом исследовании продление терапии с 28 до 52 нед увеличило количество больных со стойким улучшением с 33,3 до 53,5%. Однако 38% больных были резистентны к пролонгированному лечению хронического гепатита С интерфероном. Продление сроков лечения до 60 нед также увеличило долю больных со стойким эффектом. Долговременное лечение хронического гепатита С показано больным с высоким уровнем виремии в период, предшествующий лечению.

Результаты рандомизированного исследования, проведённого в Италии, показали, что стойкий эффект чаще наблюдается у больных, леченных ИФН, вводимом по 6 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес с дальнейшей коррекцией дозы препарата в зависимости от активности АлАТ и продолжением лечения до 12 мес. Почти у половины больных стойко нормализовалась активность АлАТ, исчезла из сыворотки HCV-PHK и улучшилась гистологическая картина печени. Однако больные отличались сравнительно молодым возрастом, малой давностью HCV-инфекции и низкой частотой цирроза. Полученные хорошие результаты не могут отражать общей картины.

Наиболее эффективная доза интерферона и продолжительность курса окончательно не установлены. Метаанализ 20 рандомизированных исследований показал, что лучший коэффициент эффективность / риск был получен при дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю и продолжительности курса, по меньшей мере 12 мес; стойкий эффект лечения сохранялся на протяжении 1 года. При отсутствии улучшения в течение 2 мес лечение продолжать не следует. Несколько улучшенные результаты достигаются при увеличении дозы.

У детей, получающих 5 млн ЕД/м² в течение 12 мес, стойкая нормализация активности АлАТ и исчезновение HCV-PHK могут быть достигнуты в 43% случаев.

С улучшением функции печени при хроническом гепатите С и циррозе снижается частота развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Наличие антител к микросомам щитовидной железы перед началом терапии интерфероном является фактором риска развития в последующем дисфункции щитовидной железы. При отсутствии антитиреоидных антител риск формирования тиреоидной дисфункции существенно ниже.

У анти-LКМ-положительных больных с хроническим гепатитом С при лечении хронического гепатита С интерфероном повышается риск развития побочных реакций со стороны печени. Тем не менее риск этот минимален по сравнению с ожидаемым эффектом. Однако у таких больных необходим тщательный мониторинг функции печени.

Лечение хронического гепатита С у больных, у которых после курса лечения интерфероном наступило обострение или отсутствовал эффект, представляется сложным. У одних улучшения можно добиться увеличением дозы интерферона до 6 млн ЕД 3 раза в неделю. У других следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии интерфероном с рибавирином. Во многих случаях приходится ограничиваться психологической поддержкой и регулярным наблюдением.

Комбинация интерферона с рибавирином

Рибавирин является аналогом гуанозина с широким спектром активности в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов, включая семейство флавивирусов. У больных с хронической HCV-инфекцией он временно снижает активность АлАТ, но мало влияет на уровень HCV-PHK, который может повыситься.

Изменение схемы дальнейшего лечения ИФН через 2 мес от его начала (3 млн ЕД 3 раза в неделю) в зависимости от активности АлАТ

Преимущество рибавирина заключается в пероральном приёме; побочные эффекты минимальны и включают незначительный дискомфорт в животе, гемолиз (во время лечения хронического гепатита С следует контролировать уровни гемоглобина и билирубина в сыворотке) и гиперурикемию. Гемолиз может приводить к увеличению отложения железа в печени.

Исследования дают основания предполагать, что назначение рибавирина в сочетании с интерфероном усиливает противовирусный эффект, особенно у тех больных, у которых не удалось достичь стойкого эффекта при лечении одним интерфероном. Рибавирин назначают в дозе 1000-1200 мг/сут в 2 приёма. Доза интерферона составляет 3 млн ЕД 3 раза в неделю. Оба препарата назначают на 24 нед. Лечение хронического гепатита С сопровождается снижением активности АлАТ, стойким исчезновением HCV-PHK у 40% больных и снижением активности воспалительного и некротического процесса по данным биопсии печени. Комбинация этих препаратов оказалась эффективной также при рецидивах после курса лечения интерфероном у больных без цирроза. Сравнение результатов лечения одним интерфероном, одним рибавирином и их комбинацией показывает, что рибавирин даёт преходящий эффект, а при назначении комбинации препаратов полного и стойкого эффекта удаётся достичь чаще, чем при лечении одним интерфероном. Ещё в одном исследовании 6-месячное лечение хронического гепатита С интерфероном и рибавирином привело к нормализации активности сывороточных трансаминаз у 78% больных, которая сохранялась в течение 5 мес после лечения. При лечении только интерфероном нормализация активности трансаминаз достигнута у 33%, при монотерапии рибавирином активность трансаминаз не нормализовалась.

Упомянутые исследования были выполнены у небольшого количества больных. В настоящее время организуются многоцентровые исследования с включением больных, получающих интерферон впервые, больных, у которых интерферон оказался неэффективным, и больных, у которых после курса лечения  интерфероном развилось обострение. Предстоит выяснить, эффективна ли дорогостоящая комбинация интерферона и рибавирина при лечении хронического гепатита С и превосходит ли она доступные в настоящее время средства.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота может улучшать функцию печени у больных с хроническим гепатитом. Особенно благоприятен её эффект в отношении «билиарного» компонента: происходит снижение активности сывороточных трансаминаз и ГГТП, степени дуктулярной метаплазии, поражения жёлчных протоков и изменений цитоскелета.

Добавление урсодезоксихолевой кислоты к терапии интерфероном существенно увеличивает период, в течение которого активность АлАТ остается в пределах нормы. Однако она не приводит к исчезновению из крови HCV-PHK и не улучшает гистологическую картину в печени.

Удаление из печени железа

Хронический гепатит С, лечение которого оказалось эффективным с помощью применения интерферона, концентрация железа в печени ниже, чем у больных, не отреагировавших на это лечение. Повышенное содержание железа может отражаться на состоянии окислительных процессов и делает клетку легкоранимой. Кровопускания с целью удаления железа в комбинации с назначением интерферона могут повысить эффективность лечения (о чём можно судить по активности АлАТ и уровню HCV-PHK в сыворотке) и снизить вероятность обострений.

Новые противовирусные средства

Разработка новых противовирусных средств и вакцин затрудняется в связи с неудачами в получении подходящей культуры клеток для HCV. Однако знание молекулярной биологии HCV привело к идентификации специфических функций, связанных с определёнными регионами вируса. Последние включают предполагаемый входной рибосомальный участок в 5'-некодирующем регионе, центры активности протеаз и геликаз в регионе NS3 и связанную с регионом NS5 РНК-зависимую РНК-полимеразу. По мере появления методик для исследования этих функций станет возможным и исследование специфической ингибиторной активности новых соединений.