HIFU-терапия и криодеструкция - малоинвазивные лечение рака простаты
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ещё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога при раке простаты была только билатеральная орхидэктомия. В начале 1990-х гг, прошлого века в США и странах Европы значительно выросла доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди лиц пожилого и старческого возраста.
Всё чаще на окончательный выбор метода лечения влияло мнение больного. Пациенты должны получать полную достоверную информацию о возможных вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Эго послужило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных методик.
В качестве альтернативы простатэктомии и лучевой терапии при локализованном раком простаты были предложены крио- и ультразвуковая деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция - в рекомендации Американской ассоциации урологов. Оба метода относят к малоинвазивным вмешательствам и, теоретически не уступая операции и облучению, сопряжены с меньшим риском осложнений.
Криодеструкция рака простаты
Известны следующие механизмы гибели клеток при замораживании:
- дегидратация, связанная с денатурацией белка;
- разрыв клеточных мембран кристаллами льда;
- замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарушением микроциркуляции и ишемией;
- апоптоз.
Под контролем трансректального УЗИ в предстательную железу вводят 12-15 игл для охлаждения диаметром 17 G. На уровне шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал вводят нагреватель. Проводят два цикла заморозки и оттаивания (температура в толще железы и в области сосудисто-нервных пучков надает до -40 °С).
Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онкологическим риском. Объем железы не должен превышать 40 см3 (в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки под лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень ПСА - не более 20 нг/мл и индекс Глисона - не более 6. Поскольку данных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет, больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены недостаточно.
Говоря об эффективности различных новых методов лечения, нужно помнить, что риск смерти от локализованного РПЖ в течение 10 лет после простатэктомии составляет лишь 2,4%.
Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содержания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использовании различной аппаратуры неодинаковы. Например, при использовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если рецидивом считать подъём уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61 % (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл). Применение критериев Американского общества лечебной радиологии и онкологии (ASTRО), где рецидивом считают три последовательных повышения содержания Г1СА, демонстрирует 7-летнюю безрецидивную выживаемость у 92% больных.
Криодеструкция с сохранением кавернозных нервов возможна при замораживании той половины железы, которая поражена опухолью.
Нарушение эрекции возникает примерно у 80% больных (независимо от использованной методики). При использовании аппаратуры третьего поколения отторжение тканей возникает у 3% больных, недержание мочи - у 4,4, задержка мочи - у 2, боль в низу живота - у 1,4% больных. Риск развития мочевого свища не превышает 0,2%. Примерно в 5% случаев возникает обструкция мочеиспускательного канала, требующая трансуретральной резекции предстательной железы.
По данным анкетирования, большинство функциональных нарушений, вызванных криодеструкцией, проходит в течение года. В следующие два года достоверных изменении уже не происходит. Через три года после криодеструкции половую жизнь могут вести 37% больных.
Криодеструкция возможна в группах низкого (T1-2а, индекс Глисона менее 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл) и среднего риска (T2b уровень ПСА 10-20 нг/мл или индекс Глисона 7). Объём предстательной железы не должен превышать 40 см3.
Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе низкого риска чиже, чем после выполнения простатэктомии, но данных об отдаленных результатах нет и об этом следует сообщать больным.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация предстательной железы (HIFU-терапия)
Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опухоль с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз. Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в положении на боку. Разрушение каждых 10 г ткани железы занимает около 1 ч.
Как и в случае криодеструкции, интерпретацию результатов ультразвуковой деструкции осложняет отсутствие общепринятых критериев эффективности. Кроме того, литературные данные позволяют судить об исследованиях, проведенных лишь на 10 тыс. больных.
Практически у всех больных возникает задержка мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря в течение 7-10 дней либо наложения эпицистостомы на 12-35 дней. Недержание мочи лёгкой или умеренной степени при нагрузке отмечают 12% больных. Для устранения обструкции мочеиспускательного канала часто необходима трансуретральная резекция предстательной железы или рассечение шейки мочевого пузыря. Оптимальным считают одномоментное выполнение обеих процедур. Риск импотенции составляет 55-70%.
HIFU-терапия и криодеструкция могут быть альтернативой операции у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или при выполнении её по желанию пациента.