Гранулематоз Вегенера: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гранулематоз Вегенера (син.: гангренесцирующая гранулема, центрофациальная гранулема) - тяжелое, спонтанно возникающее аутоиммунное гранулематозное заболевание, в основе которого лежит некротический васкулит с поражением мелких сосудов верхних дыхательных путей, особенно слизистой оболочки полости носа и почек.
Причины гранулематоза Вегенера
Причина развития гранулематоза Вегенера заболевания остается неизвестной.
Гранулематоз Вегенера относится к АNСА-ассоциированным васкулитам, поэтому специфическим маркером данного заболевания можно рассматривать обнаружение в сыворотке крови АNСА, которые служат патогенетическими факторами заболевания. При заболевании нарушаются процессы регуляции продукции цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12).
Патоморфологические изменения представлены фибриноидным некрозом сосудистой стенки с развитием вокруг некротических очагов пери васкулярной лейкоцитарной инфильтрации и последующим формированием гранулем, содержащих макрофаги, лимфоциты и гигантские многоядерные клетки.
Патоморфология гранулематоза Вегенера
Обнаруживают два типа изменений: некротическую гранулему и некротический васкулит. Гранулема представляет собой фокус некроза различных размеров, окруженный полиморфно-ядерным инфильтратом, содержащим нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты и плазматические клетки, изредка - эозинофильные гранулоциты. Эпителиоидных клеток немного или они отсутствуют. Встречаются многоядерные гигантские клетки типа инородных тел. Некротический васкулит поражает мелкие артерии и вены, в которых последовательно развиваются альтеративные, экссудативные и пролиферативные изменения. Характерен фибриноидный некроз стенок сосудов, которые инфильтрируются в основном неитрофильными гранулоцитами с распадом ядер ("ядерная пыль"). Деструкция стенок может сопровождаться тромбозом сосуда с образованием острых, иногда разрывающихся аневризм, что ведет к кровоизлияниям. Особенно распространенными при гранулематозе Вегенера являются васкулиты микроциркуляторного русла в основном продуктивного характера, локализующиеся в почках, легких и подкожном жировом слое. В коже определяется некротический васкулит с тромбозом и центральным изъязвлением, в том числе в очагах пурпуры. В области язвенных поражений, кожных и подкожных узлов, как правило, обнаруживают некротические гранулемы и некротический васкулит. Пролиферация внутренней оболочки сосудов может приводить к облитерации их просветов.
Дифференцируют заболевание от узелкового периартериита, при котором также поражаются артерии и вены, преимущественно среднего калибра, и наблюдаются некротические гранулематозные изменения. Однако при гранулематозе Вегенера больше, чем при периартериите, вовлекаются мелкие артерии и вены, а гранулемы всегда подвергаются некрозу. В ранних стадиях дифференцировать эти два заболевания очень трудно, позднее при гранулематозе Вегенера обычно находят гранулемы с эозинофильными гранулоцитами, а также радиально расположенные вокруг зоны некроза эпителиоидные и гигантские клетки.
Гистогенез гранулематоза Вегенера
Большинство авторов связывают патогенез гранулематоза Вегенера с иммунными нарушениями, приводящими к гиперергической сосудистой реакции, что доказывают обнаружением методом иммунофлюоресценции фиксированных иммунных комплексов (IgG) и компонентов комплемента (С3) в очагах поражения, в частности в почках. Выявлены депозиты гранулярного характера вдоль базальных мембран, представляющие собой иммунные комплексы. Комплексы антиген-антитело найдены при электронной микроскопии субэпидермально. С.В. Грязнов и соавт. (1987) считают, что при этом заболевании изменена антибактериальная зашита, возможно, вследствие дефекта нейтрофилов, что способствует развитию инфекции. Обнаружены цитофильные аутоантитела к цитоплазматическим структурам нейтрофильных гранулоцитов (ANCA) и в меньшей степени моноцитов, рассматриваемые ранее как специфические для этого заболевания, однако в настоящее время их специфичность ставится под сомнение, так как эти антитела выявляют при других васкулитах (артериит Такаясу, артериит Кавасаки и др.).
Симптомы гранулематоза Вегенера
Чаще развивается у взрослых, но может наблюдаться и у детей. Различают генерализованную, пограничную и локализованную (злокачественная гранулема лица) формы. Некоторые авторы считают локализованную форму самостоятельным заболеванием. При генерализованной форме, кроме некротических поражений слизистых оболочек носа, его пазух, верхних дыхательных путей, приводящих к обширным разрушениям, наблюдаются изменения внутренних органов (легких, почек, кишечника), обусловленные поражением мелких артерий и вен. В легких обнаруживают кальцифицированные очаги, в почках - очаговый или диффузный гломерулонефрит. При пограничной форме наблюдаются тяжело протекающие легочные и внелегочные (включая кожу) изменения, но без выраженного поражения почек. При локализованной форме доминируют кожные изменения с резко выраженной деструкцией тканей лица.
Основные клинические симптомы гранулематоза Вегенера включают язвенно-некротические изменения верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит, ларингит, синусит), трахеи и бронхов, поражение легких и почек.
Длительное время считали, что при гранулематозе Вегенера патологические изменения со стороны сердца встречаются достаточно редко и они не оказывают влияния па прогноз. Это связано с мало- или бессимптомным течением поражения сердца, Так, для гранулематоза Вегенера характерно бессимптомное течение коронариита; описаны случаи развития безболевого инфаркта миокарда. Однако показано, что поражение коронарных артерий встречается у 50% больных (поданным серий аутопсий). Более типичным результатом коронариита может быть дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Изредка отмечают гранулематозный миокардит, клапанные пороки и перикардит, что можно объяснить вовлечением мелких а арepиол клапанного аппарата и перикарда. АГ отмечают у больных с генерализованным вариантом заболевания при вовлечении в патологический процесс почек.
Кожа вовлекается в процесс вторично примерно у 50 % больных. Отмечаются обширные язвенно-некротические поражения центральной части лица как следствие распространения процесса из полости носа; язвенные поражения слизистой оболочки полости рта; главным образом, на поздних стадиях процесса могут быть полиморфные высыпания: петехии, экхимозы, эритемато-папулезные, нодулярно-некротические элементы, язвенно-некротические поражения типа гангренозной пиодермии на туловище и дистальных участках конечностей. Прогноз неблагоприятный. Описано развитие на фоне иммуносупрессивной терапии заболевания генерализованного опухолевого процесса в виде злокачественного гистиоцитоза.
Сходное поражение кожи, но, как правило, без геморрагического компонента, может наблюдаться при так называемом гранулематозном лимфоматоиде, отличающемся от гранулематоза Вегенера преимущественным поражением легких без изменений верхних дыхательных путей и, возможно, почек, повышенным риском развития лимфом. наличием в полиморфных инфильтратах атипичных лимфоцитов.
Классификация гранулематоза Вегенера
В зависимости от клинической картины выделяют локализованную (изолированное поражение ЛОР-органов, глаз), ограниченную (системные проявления без гломерулонефрита) и генерализованную формы. В 1976 г. была предложена ЕLК-классификация (Dе Rеmее R. еt аl.), согласно которой выделяют «неполный» (изолированное поражение ЛОР-органов или легких) и «полный» (поражение двух или трех органов: Е - ЛОР-органы, L - легкие, К - почки) варианты.
Диагностика гранулематоза Вегенера
Лабораторные данные не имеют специфических для гранулематоза Вегенера отклонений.
- Клинический анализ крови (нормохромная анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ).
- Биохимический анализ крови (увеличение уровня С-реактивного белка, который коррелирует со степенью активности заболевания).
- Иммунологическое исследование (обнаружение ANCA в сыворотке крови).
Для морфологического подтверждения диагноза гранулематоза Вегенера больным показана биопсия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, ткани легкого (открытая или трансбронхиальная), периорбитальной ткани, в более редких случаях - биопсия почек.
Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера применяют следующие классификационные критерии, предложенные R. Leavitt et аl. (1990):
- воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа);
- обнаружение на рентгенограмме легких узелков, инфильтратов или полостей;
- микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопление эритроцитов в осадке мочи;
- биопсия - гранулематозное воспаление в стенке артерий или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие двух и более критериев позволяет поставить диагноз «гранулематоз Вегенера» (чувствительность - 88%, специфичность - 92%).
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение гранулематоза Вегенера
Монотерапию глюкокортикоидами при гранулематозе Вегенера не используют. Рекомендуется сочетанное назначение глюкокортикоидов и циклофосфамида внутрь. Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии, что связано с необходимостью мониторинга побочных эффектов (легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря). Метотрексат, микофенолата мофетил можно применять у больных без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких [при непереносимости циклофосфамида (циклофосфана), для поддержания ремиссии]. В тяжелых случаях назначают пульс-терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, плазмаферез.
Для поддержания ремиссии гранулематоза Вегенера при ограниченных формах и в раннюю фазу болезни, а также дли профилактики инфекционных осложнений назначают ко-тримоксазол (сульфаметокеазол + триметоприм).
Прогноз гранулематоза Вегенера
При отсутствии терапии средняя выживаемость больных составляет 5 мес. Лечение только глюкокортикоидами увеличивает продолжительность жизни до 12 мес. При назначении комбинаций глюкокортикоидов и циклофосфамида, а также при проведении плазмафереза частота обострений не превышает 39%, летальность - 21%, а пятилетняя выживаемость - 70%.
История вопроса
Заболевание было выделено в самостоятельную нозологическую форму F Wegener в начале 30-х гг. XX в В 1954 г. G. Godman и W. Churg предложили диагностическую триаду данного заболевания (легочный и системный васкулит, нефрит, некротизирующий гранулематоз дыхательной системы).
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]