^

Здоровье

A
A
A

Гнойные тубоовариальные образования

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 18.10.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Микробный фактор: в отличие от гнойного сальпингита, вызываемого, как правило, специфической инфекцией, у больных с гнойными тубоовариальными образованиями выделяется агрессивная ассоциативная флора.

Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований:

  1. могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или неадекватной его терапии (третья стадия развития воспалительного процесса по классификации G.Monif (1982) - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований);
  2. формируются первично, не проходя явных клинических стадий острого гнойного сальпингита.

Внезапное начало заболеваний с выраженной клинической картиной, общими и местными изменениями, характерными для острого воспаления внутренних половых органов, встречается только у одной из трех впервые заболевших женщин. За медицинской помощью впервые обращаются 30% женщин, у которых воспаление придатков уже перешло в хроническую форму.

В последнее десятилетие, по данным многочисленных авторов, отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков.

Причины гнойных тубоовариальных образований

Микробный фактор: в отличие от гнойного сальпингита, вызываемого, как правило, специфической инфекцией, у больных с гнойными тубоовариальными образованиями выделяется агрессивная ассоциативная флора.

Факторы риска

Провоцирующими факторами являются:

  1. ВМК.
  2. Предшествующие операции.
  3. Самопроизвольные роды.

Патогенез

Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований:

  1. могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или неадекватной его терапии (третья стадия развития воспалительного процесса по классификации G.Monif (1982) - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований);
  2. формируются первично, не проходя явных клинических стадий острого гнойного сальпингита.

Внезапное начало заболеваний с выраженной клинической картиной, общими и местными изменениями, характерными для острого воспаления внутренних половых органов, встречается только у одной из трех впервые заболевших женщин. За медицинской помощью впервые обращаются 30% женщин, у которых воспаление придатков уже перешло в хроническую форму.

В последнее десятилетие, по данным многочисленных авторов, отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков.

Воспалительные заболевания изначально протекают как первично-хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии.

Симптомы гнойных тубоовариальных образований

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС - слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно. Извлечение спирали, в том числе на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки, не только не способствовало купированию воспаления, а часто, наоборот, усугубляло тяжесть заболевания.

Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальиых образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.

Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии.

В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести.

В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей, слабоположительных симптомов раздражения брюшины и других специфических признаков пельвиоперитонита.

Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким, как перфорация гнойника в соседние органы или бактериальный шок.

Разлитой гнойный перитонит у таких больных развивается чрезвычайно редко, поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов.

При гнойных придатковых образованиях всегда имеются характерные изменения в прилежащих отделах кишечника (отек и гиперемия слизистой оболочки, точечные геморрагии, иногда в сочетании с эрозиями), и уже на ранних этапах заболевания нарушается нормальная функция различных отделов кишечника. Характер и глубина изменений кишечника (вплоть до сужения просвета) находятся в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки.

Поэтому одной из наиболее важных особенностей течения острого пельвиоперитонита при наличии гнойного процесса в придатках является возможность развития тяжелых осложнений в виде перфорации гнойника в полые органы с образованием свищей. В настоящее время почти у трети больных с осложненными формами ГВЗПМ происходит однократная или многократная перфорация тазовых абсцессов. Однократная перфорация гнойника в кишку, как правило, не приводит к формированию функционирующего свища и определяется на операции как «гнойно-некротические фиброзные деструктивные изменения стенки кишки».

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Важно подчеркнуть, что перфорация абсцесса в тазовые органы наблюдаются у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса в придатках матки. По нашим наблюдениям, наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидальном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Интимное прилегание этих отделов кишки непосредственно к капсуле тубоовариального абсцесса и отсутствие между ними слоя клетчатки приводят к более быстрой деструкции стенки кишки и образованию свищей.

Придатково-пузырные свищи встречаются намного реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Такие свищи чаще диагностируются на стадии их формирования (так называемая угроза перфорации в мочевой пузырь).

Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают только в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии).

Прицатково-брюшностеночные свищи, как правило, формируются у больных с тазовыми абсцессами при наличии рубца на передней брюшной стенке (в результате предшествующей нерадикальной операции у больных с ГВЗПМ или развития гнойных осложнений прочих операций).

Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние «предперфорации». Для него характерно появление следующих клинических проявлений:

  • ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
  • повышение температуры до 38-39°С;
  • появление ознобов;
  • появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера, интенсивность которых со временем значительно возрастает, и они из пульсирующих переходят в постоянные;
  • появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже - в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
  • появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
  • появление инфильтрата и болей в области послеоперационного шва.

При угрозе перфорации при любой локализации абсцесса лабораторные анализы отражают активизацию инфекции и резкое обострение воспалительного процесса, при совершившейся перфорации - хроническую гнойную интоксикацию.

О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать следующие клинические признаки:

  • боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
  • запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
  • нарушение функции почек - появление мочевого синдрома, отеков, снижение диуреза (боковой параметрит);
  • появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
  • перифлебит наружной подвздошной вены, проявляющийся отеком и цианозом кожи бедра, распирающими болями в ноге (верхний боковой параметрит);
  • паранефрит, клинически на ранних стадиях характеризующийся явлениями псоита - вынужденным положением больной с приведенной ногой (верхний боковой параметрит);
  • флегмона паранефральной клетчатки - высокая гипертермия, ознобы, тяжелая интоксикация, появление припухлости в области почки, сглаживание контуров талии (верхний боковой параметрит).

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может косвенно свидетельствовать о наличии межкишечньгх абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может служить косвенным свидетельством формирования поддиафрагмального абсцесса.

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации. Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов), повышение СОЭ и наличие резкоположительного С-реактивного протеина, то при ремиссии воспалительного процесса обращают на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличенное СОЭ.

Клинические особенности гнойных придатковых образований в различные возрастные периоды

  • У подростков:

Считают, что тубоовариальные абсцессы развиваются как осложнение гнойного сальпингита у сексуально активных подростков. Болевой синдром выражен не всегда, скудны пальпаторные и лабораторные данные (отсутствует лейкоцитоз). Постановке диагноза может помочь повышенное СОЭ и данные эхоскопии. У пациенток подросткового возраста со сформировавшимися тубоовариальными абсцессами реже встречаются признаки острого воспаления, чем при отсутствии воспалительных образований придатков матки (гнойный сальпингит). Заболевание часто принимает атипичное течение, что приводит к развитию тяжелых осложнений.

  • При беременности:

N.Sukcharoen и соавт. (1992) сообщают о случае правостороннего гнойного тубоовариального образования больших размеров при беременности сроком 40 недель у женщины, использующей до этого ВМК в течение 2 лет. При микробиологическом исследовании выявлен актиномикоз.

P.Laohaburanakit и P.Treevijitsilp (1999) описали случай перитонита вследствие разрыва тубоовариального абсцесса при 32-недельной беременности. Выполнена экстирпация матки с придатками. Новорожденный и мать не имели послеоперационных осложнений.

  • В постменопаузе:

G.H.Lipscomb и F.W.Ling (1992) описали 20 случаев тубоовариальных абсцессов в постменопаузе. 45% пациенток имели предшествующие внутри маточные вмешательства, у 40% больных было сочетание злокачественного и гнойного процесса. У 60% пациенток абсцессы были односторонними, у 55% отмечался выраженный спаечный процесс. У каждой третьей больной (35%) произошел разрыв абсцесса. На основании наблюдений авторами был сделан вывод о том, что для диагностики тубоовариальных абсцессов в постменопаузе требуется большой клинический опыт, поскольку даже разрыв абсцесса и развитие перитонита не сопровождаются типичными клиническими признаками, и только исследование количества лейкоцитов в динамике позволяет поставить диагноз. К тому же клиническое мышление традиционно не направлено на выявление у больных в постменопаузе гнойных заболеваний, так как они считаются их прерогативой репродуктивного периода.

Длительному течению гнойного процесса всегда сопутствует нарушение функции практически всех органов, т.е. полиорганная недостаточность. В первую очередь это касается паренхиматозных органов.

Чаще всего страдает белковообразовательная функция печени. При длительном существовании гнойных тубоовариальных образований развивается тяжелая диспротеинемия с дефицитом альбумина, увеличением глобулиновой фракции белка, увеличением количества гаптоглобина (белок, являющийся продуктом деполимеризации основного вещества соединительной ткани) и резким снижением альбумин/глобулинового коэффициента (цифры составили 0,8 до операции, 0,72 после операции и 0,87 при выписке при норме не менее 1,6).

Длительное течение гнойного процесса заметно влияет и на функцию почек и мочевыделительной системы. Основными факторами, вызывающими нарушения функции почек, являются нарушение пассажа мочи при вовлечении нижней трети мочеточника в воспалительный процесс, интоксикация организма продуктами гнойного распада тканей и массивная антибиошкотерапия для купирования воспалительного процесса без учета нефротоксического действия препаратов. Структура мочеточников воспалительного генеза, по данным исследований (1992), встречается у 34% больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Для оценки исходных нарушений функций почек мы считаем целесообразным применять такое понятие, как «изолированный мочевой синдром», или «мочевой синдром». Этим термином широко пользуются терапевты, обозначая начальные проявления почечной патологии. Изолированный мочевой синдром, по мнению некоторых докторов, проявляется чаще всего протеинурией, иногда в сочетании с микрогематурией, цилиндрурией или лейкоцитурией и может быть «...дебютом тяжелого поражения почек с присоединением в дальнейшем артериальной гипертензии и почечной недостаточности». Однако, как правило, такого рода поражения почек протекают благоприятно, не имея тенденции к быстрому прогрессированию, и при ликвидации основного заболевания полностью исчезают. В то же время даже амилоидоз почек, развившийся при септической инфекции, может длительное время проявляться лишь мочевым синдромом, причем он почти всегда протекает без повышения артериального давления. Последнее обстоятельство объясняется действием таких гипотензивных факторов, как инфекция, интоксикация и лихорадка.

Мочевой синдром у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки выражается в протеинурии до 1% (1 г/л), лейкоцитурии - свыше 20 в поле зрения, эритроцитурии (более 5 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурии (1-2 зернистых и гиалиновых цилиндра в поле зрения). Частота мочевого синдрома у женщин с гнойным поражением придатков матки колеблется, по нашим данным, в настоящее время от 55,4 до 64%. К этому необходимо добавить, что более детальное изучение функции почек (УЗИ почек, пробы Зимницкого, Роберга-Тареева, радиоизотопная ренография) позволяет выявить ее начальные и скрытые формы. Мы выявили нарушение функциональной способности почек у 77,6% больных с осложненными формами гнойного воспаления.

На основании всего сказанного можно сделать вывод, что гнойные заболевания придатков матки являются полиэтиологичным заболеванием, вызывающим тяжелые нарушения системы гомеостаза и паренхиматозных органов.

trusted-source[1], [2]

Диагностика гнойных тубоовариальных образований

У больных со сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования надо обращать особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.

В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняется неравномерность консистенции и полная его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции - от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку).

Поражение параметрия, в первую очередь задних его отделов, особенно хорошо выявляется во время прямокишечно-влагалищного исследования, при этом косвенно оценивается степень вовлечения в процесс прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

Основным дополнительным методом диагностики является эхография. В настоящее время абсцессы идентифицируются эхографически раньше, чем клинически. Для больных с гнойными тубоовариальными образованиями характерны следующие эхографические признаки:

  1. Сопутствующий зндомиометрит, проявляющийся наличием в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур, наличием на стенках полости матки эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузным изменением структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (что отражает наличие гнойного эндомиометрита с участками микроабсцедирования). Если зндомиометрит развился в результате ношения ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив.
  2. В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования (образований), спаянных с ними петель кишечника и сальника.
  3. Форма воспалительных образований при осложненном течении чаще бывает неправильной, хотя и приближается к овоидной.
  4. Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь - соответственно от 20 до 270 см2.
  5. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом - она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае нам не удалось эхоскопически четко разграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у 3 больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающие яичниковую.
  6. Контуры ГВЗПМ могут быть представлены следующими вариантами:
    • эхопозитивная толстая (до I см) капсула с четкими контурами;
    • эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;
    • эхопозитивная капсула с участками резкого истончения;
    • образование без четких контуров (капсула на всем протяжении четко не прослеживается).
  7. При исследовании кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявлено отсутствие сосудистой сети внутри образования. Показатели кровотока в яичниковой артерии имели следующие числовые значения сосудистой резистентности: С/Д - 5,9+/-0,7 и ИР - 0,79+/-0,08. Причем достоверных различий этих показателей в группах больных с тубоовариальными образованиями с перфорацией абсцесса в смежные органы и без нее не выявлено.

Значительно облегчает поставленную задачу диагностики тазовых абсцессов и поражения дистальных отделов кишечника метод дополнительного контрастирования прямой кишки. Дополнительное контрастирование прямой кишки при ультразвуковом исследовании осуществляется с помощью тонкостенного баллона (кондом), закрепленного на полиэтиленовом ректальном зонде. Непосредственно перед исследованием зонд вводится в прямую кишку и продвигается под контролем ультразвука до «зоны интереса» - чаще всего верхнеампулярного отдела прямой кишки или ректосигмоидального отдела. Затем с помощью шприца баллон заполняется жидкостью (350-400 мл). Появление (наряду с мочевым пузырем) второго акустического окна (контрастированная прямая кишка) позволяет более четко ориентироваться в измененных анатомических соотношениях и определить позиции стенки тазового абсцесса и дистальных отделов кишечника.

Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования, информативность метода КТ в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Однако ввиду малодоступности и высокой стоимости исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных - после предшествующих операций или паллиативных вмешательств, а также при наличии клинических признаков предперфорации или перфорации.

На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно- или двусторонних объемных патологических структур, форма которых приближается к овальной или округлой. Образования примыкают к матке и смещают ее, имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру и плотность (от 16 до 40 Хаунсфилд единиц). Они содержат полости с пониженной плотностью, визуально и по данным денситометрического анализа соответствующей гнойному содержимому. В наших исследованиях у 16,7% больных в структуре образования имелись пузырьки газа. Количество гнойных полостей варьировало от 1 до 5, в отдельных случаях полости имели сообщающийся характер. Толщина капсулы была различной - от резко утолщенной (до 1 см) до истонченной. У 92,7% больных наблюдалось перифокальное воспаление - инфильтрация клетчатки (целлюлит) и вовлечение в процесс смежных органов. У четверти (24,4%) пациенток в маточно-прямокишечном пространстве определялась жидкость в небольшом количестве. Увеличение лимфоузлов, хорошо выявляемое методом КТ, встречалось почти у половины пациенток (41,5%).

В отличие от острого гнойного сальпингита при гнойных тубоовариальных образованиях инвазивные методы диагностики не дают достаточной информации и имеют целый ряд противопоказаний. Однократная пункция с последующей кольпотомией и проведением аспирационно-промывного дренирования показана только в комплексе предоперационной подготовки для уточнения характера экссудата, снижения интоксикации и профилактики формирования гнойных генитальных свищей.

Это же относится и к лапароскопии, которая в ряде случаев имеет противопоказания и обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса.

Сложности, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс различных органов малого таза при воспалительных заболеваниях придатков матки, или осложнения, связанные с производством самой лапароскопии у этих больных, заставляют гинекологов в некоторых случаях переходить к срочной лапаротомии, что, разумеется, ограничивает применение лапароскопии. Так, А.А.Ёвсеев и соавт. (1998) приводят следующие данные: у 7 из 18 больных (38,9%) лапароскопия «перешла» в лапаротомию из-за выраженности спаечного процесса и невозможности осмотреть органы малого таза.

Дифференциальная диагностика

При правосторонней локализации гнойного тубоовариального образования необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендикулярным инфильтратом. Так, по данным исследований, аппендикулярный абсцесс найден у 15% пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний. Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить возможность хирургического заболевания, однако даже при чревосечении в запущенных случаях бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Тактически это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

При преимущественно левосторонней локализации процесса следует иметь в виду возможность дивертикулита. Воспаление дивертикула Меккеля - редкое заболевание у молодых женщин, которое практически не распознается до тех пор, пока не осложнится перфорацией или формированием свища. Из-за близости левого яичника к сигмовидной кишке возможна перфорация дивертикула в яичник с образованием тубоовариального абсцесса, трудно отличаемого от «обычного». Может помочь в постановке диагноза наличие симптома «раздраженной» толстой кишки, а также дивертикулеза.

Проводя дифференциальный диагноз, необходимо всегда иметь в виду первичную карциному трубы, особенно при наличии туберкулеза гениталий.

Вовлечение кишечника в воспалительный процесс часто сопровождается образованием сращений и воспалительных стриктур с частичной или (реже) полной кишечной непроходимостью, при этом тубоовариальные абсцессы трудно отличить от рака яичника или эндометриоза.

trusted-source[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лечение гнойных тубоовариальных образований

Лечение больных с осложненными формами гнойных заболеваний также складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции.

В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Используют следующие препараты:

  • комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
  • комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г), нетромицин в суточной дозе 0,3-0,4 г в/в; комбинация линкозаминов и нетромицина более эффективна, обладает меньшими побочными действиями и хорошо переносится больными;
  • цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитро-имидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, цефтазидим в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г, метронидазол (метрогил) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г);
  • монотерапия меропенемами, например, меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

Следует помнить, что линкозамины (бактериостатики) и зминогликозиды (создают конкурентный блок с миорелаксантами) интраоперационно вводить нельзя.

Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная терапия инфузионными средами.

  1. При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию целесообразно проводить в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день) в объеме 1500-2000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем ежедневных трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки).

Инфузионная терапия должна включать:

  • кристаллоиды - 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена - изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил;
  • плазмозамещающие коллоиды - реополиглюкин, гемодез, желатиноль. В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6% раствора крахмала HAES-СТЕРИЛ - 6 в объеме 500 мл/через день;
  • белковые препараты - свежезамороженную плазму; 5, 10 и 20% растворы альбумина.
  1. Улучшению реологических свойств крови способствует применение дезагрегегантов (трентал, курантил). Последние добавляются соответственно по 10 или 4 мл в/в в инфузионные среды.
  2. Обосновано назначение антигистаминных препаратов в сочетании с седативными средствами.
  3. Целесообразно применение иммуномодуляторов: тималина или Т-активина по 10 мг ежедневно в течение 10 дней (на курс 100 мг).
  4. По соответствующим показаниям назначаются кардиальные, гепатотропные средства, а также препараты, улучшающие функцию головного мозга (сердечные гликозиды в индивидуальной дозе, эссенциале по 5-10 мл в/в и ноотропил по 5-10 мл в/в).

Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления являются угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган, тяжелая степень интоксикации и наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно.

Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование.

Продолжительность предоперационной подготовки должна быть сугубо индивидуальной. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии клиники угрозы перфорации - не более 12-24 часов, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены и проведение трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 3 200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1.

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

  • перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (фото 3 на цв. вкл.);
  • перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
  • септический шок.

Во всех остальных случаях проводится плановая операция после соответствующей предоперационной подготовки в полном объеме. Показана лапаротомия. Оптимальным методом обезболивания, обеспечивающим полную аналгезию с надежной нейровегетативной защитой, а также достаточную релаксацию, является комбинированная анестезия - сочетание интубационного наркоза с длительной эпидуральной анестезией.

Объем хирургического вмешательства зависит от особенностей инициации гнойного процесса (неблагоприятным фактором является развитие воспаления на фоне ВМК, после абортов и родов ввиду сохраняющегося даже на фоне интенсивного предоперационного лечения гнойного эндомиометрита или панметрита), его тяжести (неблагоприятные факторы - наличие двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, а также осложнений в виде выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, свищей, экстрагенитальных гнойных очагов) и возраста больных.

При отсутствии отягощающих факторов выполняются органосберегающие операции.

При невозможности сохранить менструальную и детородную функции необходимо «бороться» за сохранение гормональной функции пациентки - экстирпацию матки следует производить, оставляя по возможности хотя бы часть неизмененного яичника.

Технические особенности выполнения операций в условиях гвойно-инфильтративного процесса.

  1. Методом выбора разреза брюшной стенки является нижне-срединная лапаротомия, как обеспечивающая не только адекватный доступ для ревизии и оперативного вмешательства, но и возможность (например, при необходимости опорожнения межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, интубации тонкого кишечника, выявлении хирургической патологии) свободно продолжить разрез.
  2. Первым и обязательным этапом любой операции по поводу воспалительных образований придатков матки является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза. Разделение сращений целесообразно начинать с полного освобождения свободного края большого сальника, который практически всегда бывает затронут воспалительным процессом. Для этого необходимо сначала пилящими движениями рукой и далее острым путем под контролем зрения отделить сальник от париетальной и висцеральной брюшины, а затем - от пораженных придатков. Отделенный сальник часто бывает в большей или меньшей степени инфильтрирован, поэтому следует считать оправданной его резекцию в пределах здоровых тканей. При наличии гнойно-инфильтративного оментита с абсцедированием резекция сальника в пределах «здоровой» ткани является обязательной. Следует обратить внимание на необходимость тщательного гемостаза при резекции сальника. Целесообразна перевязка культей с предварительным их прошиванием, поскольку при ликвидации отека может произойти соскальзывание или ослабление нитей, что приведет тяжелому послеоперационному осложнению в виде внутрибрюшного кровотечения.
  3. Следующим этапом является освобождение воспалительных образований от спаянных с ними петель толстой и тонкой кишки. Мы хотим обратить особое внимание хирургов-гинекологов на необходимость разделения любых сращений только острым путем. Применение в таких случаях для освобождения от спаек марлевых тампонов и тупферов является основной причиной травмы стенки кишки: десерозирования ее, а иногда и вскрытия просвета. Использование тонких, длинных препаровочных ножниц позволяет избежать травмирования кишечника у этих больных. Необходимо подчеркнуть, что нельзя ограничиваться только отделением петель кишечника от воспалительного образования. Чтобы убедиться в отсутствии крупных и мелких межпетлевых кишечных абсцессов, необходимо провести ревизию всего тонкого кишечника. В процессе операции обязательна ревизия червеобразного отростка.
  4. Выделение гнойного образования придатков матки из спаек следует начинать по возможности от задней стенки матки. При этом необходимо помнить, что в большинстве случаев гнойные образования придатков матки «заворачиваются» в задний листок широкой маточной связки, отделяясь, таким образом, от остальных отделов малого таза и брюшной полости. Такое отграничение происходит с правой стороны против хода часовой стрелки, а слева - по ходу часовой стрелки. В результате воспалительное образование располагается псевдоинтралигаментарно. В связи с этим выделение гнойных воспалительных образований следует начинать от задней поверхности матки, как бы раскручивая образование тупым путем в обратном направлении. Воспалительное образование правых придатков следует отделять по ходу часовой стрелки (справа налево), а левых - против хода часовой стрелки (слева направо).
  5. Следующим этапом операции является определение топографии мочеточников. При выполнении экстирпации матки в условиях измененных анатомических взаимоотношений (эндометриоз, тубоовариальные образования, атипичные миомы) в 1,5% случаях травмируются мочеточники (от пристеночного ранения до полного пересечения или перевязки). Чаще травмируется левый мочеточник, соотношение между одно- и двусторонними повреждениями составляет 1:6. Интраоперационно распознается не более трети всех повреждений.

Мочеточниково-генитальные свищи всегда имеют травматический генез, т.е. во всех случаях можно говорить о нарушении техники операции, как о единственной причине данной патологии.

Как известно, брюшные отделы мочеточников расположены забрюшинно.

Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, затем направляются кзади и в сторону вдоль тазовой стенки вниз к мочевому пузырю. Здесь мочеточники расположены у основания широких связок матки позади яичников и труб, затем они проходят под сосудами матки и отстоят от шейки на 1,5-2 см. Далее они идут параллельно маточной артерии, пересекают ее и направляются кпереди и кверху, причем в месте перекреста с сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточники отстоят от шейки всего на 0,8-2,5 см. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища, затем проникают в мочевой пузырь в косом направлении и открываются по углам треугольника Льето. Естественно, в условиях гнойно-инфильтративного процесса риск ранения или перевязки мочеточника многократно увеличивается.

Опасность травмирования мочеточника представляют следующие манипуляции:

  • перевязка a. hypogastrica,
  • перевязка воронко-тазовой связки,
  • перевязка маточных сосудов,
  • манипуляции в параметрии,
  • разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря.

Никогда не следует форсировать выполнение основных этапов операции без обязательной предварительной ревизии, а иногда и выделения мочеточника на стороне поражения. В таких случаях операцию следует начинать с рассечения круглой маточной связки на стороне пораженных придатков (желательно дальше от матки) и широкого вскрытия параметрия вплоть до воронко-тазовой связки. При необходимости связку следует пересечь и перевязать. Сзади от воронко-тазовой связки находится мочеточник, который определяют пальпаторно или визуально. Мочеточник постепенно отделяют от заднего листка широкой маточной связки по направлению к мочевому пузырю. Отделять мочеточник следует только в пределах пальпируемого воспалительного образования, что полностью исключает его травматизацию при последующем разделении сращений.

При любом подозрении на травму мочеточника нельзя продолжать операцию, не убедившись, что мочеточник цели свободен. Для этого следует ввести раствор метиленового синего в вену. При ранении мочеточника краситель появится в ране. Интраоперационно проводится коррекция возникшего осложнения.

  • При проколе мочеточника иглой дренируется параметрий.
  • При пристеночном ранении накладываются швы в поперечном направлении тонким кетгутом, в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи, дренируют параметрий.
  • При кратковременном лигировании или сдавлении зажимом (до 10 мин) после снятия лигатуры в мочеточник вводят катетер или стент для отвода мочи. Дренируют параметрий. При более длительном сдавлении травмированный участок резецируют и накладывают уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике В.И.Краснопольского.
  • При пересечении мочеточника производят наложение уретероцистоанастомоза по антирефлюксной методике В.И. Краснопольского.
  1. Далее операция удаления придатков выполняется типично. Одним из основных является принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т.е. самого воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция у этих больных, всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию сложных свищей. В условиях гнойного воспаления целесообразна изолированная перевязка связок с «оборотом» и предварительным их прошиванием рассасывающимся шовным материалом.
  2. Перитонизацио лучше осуществлять отдельными кетгутовыми или викриловыми швами с полным погружением культей связок.

Экстирпация матки у больных с гнойным поражением ее придатков сопряжена с большими техническими трудностями. Они обусловлены выраженным отеком и инфильтрацией или, наоборот, тяжелыми деструктивными изменениями тканей, что ведет к атипичному расположению сосудистых пучков, венозных сплетений, деформациям и смещениям мочевого пузыря и мочеточников.

Особенности выполнения экстирпации матки в условиях гнойно-инфильтративного процесса.

  1. Разделение сращений и мобилизация матки и придатков осуществляются по описанным выше принципам.
  2. Целесообразно производить экстирпацию матки без предварительного рассечения и лигирования крестцово-маточных связок и маточных сосудов. Для этого после рассечения круглых связок, соответствующей воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и трубы (а при необходимости и двух воронко-тазовых связок) и отсепаровки и смещения мочевого пузыря вдоль шейки матки максимально ближе к ней накладывают прямые длинные зажимы Кохера, рассекают кардинальные связки, а затем прошивают и лигируют ткани. Манипуляцию проводят при строгом контроле топографии мочевого пузыря. Дополнительную профилактику травмы мочевого пузыря и мочеточников и обеспечивает рассечение предпузырной фасции (обычно инфильтрированной) на уровне лигированных кардинальных связок и смещение ее вместе с мочевым пузырем. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока не будут обнажены обе или одна из боковых стенок влагалища, после вскрытия которых отсечение и удаление матки не представляет трудностей.
  3. Дискутабельным является вопрос о целесообразности выделения мочеточника.

Считают выделение мочеточника оправданным в клинических ситуациях, описанных ниже.

  • При наличии тяжелых инфильтративных процессов в параметрии с нарушением пассажа мочи и развитием гидронефроза и гидроуретера (по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии). Раннее восстановление пассажа мочи в послеоперационном периоде служит профилактикой воспалительных процессов в чашечно-лоханочной системе, а также способствует более полной эвакуации токсических продуктов из организма больной.
  • При высоком риске травмирования мочеточника в случаях, когда воспалительным инфильтратом он «подтянут» и находится в зоне вмешательства (прежде всего на уровне перекреста с маточными сосудами). При выполнении радикальных операций по поводу рака гениталий, когда имеет также место инфильтративный процесс в параметрии, интраоперационное травмирование мочеточников достигает 3%. Выделение мочеточника из инфильтрата целесообразно начинать после рассечения и перевязки воронко-тазовой связки почти у места ее отхождения. Именно здесь проще всего отыскать неизмененный отдел мочеточника, так как обычно параметральные инфильтраты, сдавливающие мочеточник, располагаются в нижней и крайне редко в средней его трети. Далее мочеточник следует отделить от заднего листка широкой маточной связки, после чего становятся отчетливо видны границы инфильтрата и мочеточника, и освобождение последнего уже не представляет трудностей.
  1. Обшивание купола влагалища производится отдельными или Z-образными кетгутовыми или викриловыми швами с захватом в передние швы plica vesicouterina, а в задние - plica rectouterine и крестцово-маточных связок, если последние не полностью разрушены. Не следует допускать сужения влагалищной трубки стягивающими швами, так как открытый купол влагалища является прекрасным естественным коллектором и эвакуатором патологического экссудата из брюшной полости и параметриев при любом положении больной.
  2. В условиях отечных, инфильтрированных и воспалительно-измененных тканей мы не рекомендуем накладывать непрерывный перитонизирующий шов. Такой шов часто прорезывается, травмирует брюшину, не обеспечивает ее плотного прилегания и полной изоляции операционной раны. В связи с этим для перитонизации следует накладывать отдельные швы, причем в качестве шовного материала необходимо использовать рассасывающиеся лигатуры. Перитонизируются только параметрии, влагалищная трубка при любых условиях должна оставаться открытой.
  3. Особое внимание необходимо уделять зашиванию передней брюшной стенки. При гнойных заболеваниях в большей или меньшей степени всегда нарушены процессы регенерации и заживления, поэтому имеется опасность частичного, а иногда и полного расхождения швов, а в последующем образования послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Для надежной профилактики послеоперационных эвентраций в раннем и послеоперационных грыж в позднем послеоперационном периоде целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными швами из капрона или капроага через все слои в два этажа (брюшина-апоневроз и подкожная клетчатка-кожа). В тех случаях, когда можно осуществить послойное зашивание, на апоневроз следует накладывать только отдельные капроновые, а на кожу - отдельные шелковые швы.

Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции всем больным показано одномоментное введение антибиотиков, действующих на основные возбудители.

  • Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз - например, тиментина, представляющего сочетание тикарциллина с клавулановой кислотой в дозе 3,1 г.

Или

  • Цефалоспорины III генерации - например, цефотаксим (клафоран) в дозе 2 г либо цефтазидим (фортум) в том жеколичестве в сочетании с метронидазолом (метрогилом) - 0,5 г.

Или

  • Меропенемы (меронем) в дозе 1 г (при генерализованной инфекции).

Адекватное дренирование должно обеспечивать полное удаление патологического субстрата из брюшной полости. Используются следующие способы введения дренажных трубок:

  • трансвагинальный через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметров 11 мм);
  • трансвагинальный посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использование дренажей диаметром 11 мм).

Оптимальный режим разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости - 30-40 см водн. ст. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом - 3 суток. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела. Дренирование можно прекращать, когда промывные воды полностью прозрачные, светлые и не содержат осадка.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

  1. Антибиотикотерапия. Поскольку возбудителями гнойно-септической инфекции являются ассоциации микроорганизмов с преобладанием колибациллярной флоры, неспорообразующих анаэробов и грамположительных микробов, антибиотиками выбора являются препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится средними или максимально допустимыми разовыми и суточными дозами при строгом соблюдении кратности введения в течение 5-7 дней.

Рекомендуется применение следующих антибактериальных препаратов или их комбинаций:

  • комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - тикарциллин/клавулоновая кислота (тиментин) в разовой дозе 3,1 г, суточной дозе 12,4 г и курсовой дозе 62 г;
  • комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
    • линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г;
    • хлиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г;
    • гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г;
    • нетромицин в разовой суточной дозе 0,3-0,4 г, курсовой дозе 1,5-2,0 г внутривенно;
    • комбинация антибактериальных препаратов с нетилмицином высокоэффективна, менее токсична и более комфортно переносится больными;
  • цефалоспорины III генерации или их комбинации с нитроимидазолами, например:
    • цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол);
    • цефотаксим (клафоран) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
    • цефтазидим (фортум) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г;
    • клион (метронидазол) в разовой дозе 0,5 г, суточной дозе 1,5 г, курсовой дозе 4,5 г;
  • монотерапия меропенемами, например:
    • меронем в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом по 10 доз 3 раза в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника, например, хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день и ферментами (фестал, мезим форте) по 1-2 таблетке при каждом приеме пищи.

  1. Адекватное обезболивание. Оптимальным методом является применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения.

При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых трех суток обезболивание следует проводить наркотическими аналгетиками с введением их через адекватные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.

Нецелесообразно совместное назначение наркотических и ненаркотических аналгетиков, так как анальгетический эффект наркотиков на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов резко снижается.

  1. Инфузионная терапия. Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузий.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.), белковых препаратов из расчета 1-1,5 г нативного белка/1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сут.); остальной объем замещается кристаллоидами.

Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки.

При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800-1000 мл.

Характер инфузионных сред аналогичен применяемым в предоперационном периоде, за исключением преимущественного применения в группе коллоидов этилированных крахмалов, обладающих нормоволемическим и противошоковым действием.

В составе инфузионной терапии рекомендуется применение этилированного 6 и 10% раствора крахмала: HAES-CTEРИЛ-6 или HAES-СТЕРИЛ-10 (плазмозамещающий коллоид) в объеме 500 мл/сут.

Для нормализации микроциркуляции в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил).

  1. Стимуляция кишечника. Адекватной является «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую - адекватной инфузионной терапии в объеме нормо - или незначительной гиперволемии, в третью - за счет преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукала, реглана), оказывающих регулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта.

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводится 6-8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и пр.).

  1. Ингибиторы протеаз. Целесообразно использование 100 000 ЕД гордокса, 75 000 ЕД трасилола или 30 000 ЕД контрикала, что улучшает протеолитическую активность крови и потенцирует действие антибиотиков.
  2. Гепаринотерапия. У всех больных при отсутствии противопоказаний должен применяться гепарин в средней суточной дозе 10 тыс. ед. (по 2,5 тыс. ед. под кожу живота в околопупочной области) с плавным снижением дозы и отменой препарата при улучшении состояния и показателей коагулограммы.
  3. Лечение глюкокортикоидами - вопрос дискутабельный. Известно, что преднизолон и его аналоги обладают рядом положительных свойств:
    • подавляют избыточное образование иммунокомплексов с эндотоксином;
    • оказывают детоксицирующее воздействие на эндотоксин;
    • проявляют антигистаминный эффект;
    • стабилизируют клеточные мембраны;
    • оказывают положительное миокардиальное действие;
    • уменьшают выраженность синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания.

Кроме того, преднизолон оказывает апирогенное действие и меньше других стероидных гормонов подавляет функциональную активность нейтрофилов. Клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 60-90 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.

  1. . Применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом, патогенетически обосновано. Препараты назначаются после отмены антибиотиков и гепарина. Рекомендуется применение диклофенака (вольтарена) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

Одновременно целесообразно назначение препаратов, ускоряющих репаративные процессы: актовегина по 5-10 мл в/в или солкосерила по 4-6 мл в/в капельно, затем по 4 мл в/м ежедневно.

  1. Терапия органных нарушений гепатотропными (эссенциале, спазмолитики) и кардиологическими средствами проводится по показаниям.

Профилактика

Как уже было сказано, подавляющее большинство осложненных форм гнойных заболеваний внутренних половых органов возникает на фоне ношения ВМК, поэтому основным резервом снижения заболеваемости мы считаем работу именно в данном направлении, и в частности:

  • расширение применения методов гормональной и барьерной контрацепции;
  • разумная оценка риска применения ВМК;
  • ограничение использования ВМК у юных и нерожавших женщин;
  • ограничение использования ВМК после родов и абортов;
  • отказ от применения ВМК при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, ИППП;
  • соблюдение сроков ношения ВМК;
  • извлечение ВМК без выскабливания полости матки;
  • при развитии воспалительного процесса удаление ВМК на фоне антибактериальной терапии без выскабливания полости матки (в стационаре).

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.