Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гидроторакс
Последняя редакция: 11.03.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Патологическое скопление серозной жидкости – транссудата или экссудата – в плевральной полости определяется как гидроторакс.
Эпидемиология
По данным клинической статистики, у пациентов с сердечной недостаточностью в 81% случаев развивается двусторонний гидроторакс, в 12% – правосторонний и в 7% – левосторонний.
При раковой опухоли легких гидроторакс обнаруживают у 7-15% пациентов, при ревматоидном артрите – у 3-5%. При наличии цирроза печени данная патология отмечается у 5-6% пациентов; при этом на долю гидроторакса в правой части плевральной полости приходится приблизительно 80% случаев. А при гипоальбуминемии и нефротическом синдроме в 90% случаев гидроторакс двусторонний.
Гидроторакс, связанный с панкреатитом, врачи выявляют примерно у 25% пациентов.
Причины гидроторакса
Гидроторакс представляет собой не связанный с воспалением тип плеврального выпота, и наиболее частые причины такой эффузии серозной жидкости в пространства между листками окружающей легкие плевры включают застойную сердечную недостаточность хронического характера, цирроз печени, злокачественные новообразованиями и/или их метастазы.
Отеки нижних конечностей и гидроторакс при сердечной недостаточности – часть отечного синдрома, возникающего при дилатационной кардиомиопатии и в случаях функциональной недостаточности правого желудочка сердца. Увеличение количества тканевой (интерстициальной) жидкости, которая через висцеральную плевру (ее внутренний листок) просачивается в плевральную полость, происходит и при декомпенсированной недостаточности левого желудочка.
Как правило, гидроторакс при циррозе печени развивается как осложнение патофизиологических нарушений на терминальной стадии заболевания. При этом объем плеврального транссудата может превышать 0,5 л и чаще образуется в правой части плевральной полости – правосторонний гидроторакс.
У пациентов с недостаточностью почек и нефротическим синдромом застойный гидроторакс развивается на фоне тяжелой гипоальбуминемии (снижении концентрации белка в крови). А при проведении заместительной почечной терапии у пациентов на перитонеальном диализе по поводу недостаточности почек может развиваться острый гидроторакс.
Также правосторонний или левосторонний гидроторакс наблюдается в случаях легочной эмболии – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); при снижении функция щитовидной железы у пациентов с гипотиреозом, аутоиммунным тиреоидитом или микседемой; при саркоидозе легких; при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите или волчанке).
Билатеральный или двусторонний гидроторакс (выпот в обеих плевральных полостях) наблюдается в случаях травм грудной клетки – травматический гидроторакс. Если травма закрытая, то может развиваться и гидроторакс при переломе ребер, но перелом ребра может привести к нарушению целостности плевральной полости и разрыву легкого, что в таких случаях приводит к пневмотораксу.
Билатеральный гидроторакс также характерен для экссудативного плеврита, а в сочетании с гидроперикардом может наблюдаться у пациентов с сердечной недостаточностью, воспалением миокарда, саркоидозом легких и системной красной волчанкой.
Экссудативный гидроторакс развивается при экссудативном плеврите и легочной эмболии, а также – как одно из неблагоприятных легочных осложнений – при остром панкреатите.
Гидроторакс при онкологии может возникать при любой опухоли, метастазирующей в плевру или легкие, но чаще всего наблюдается гидроторакс при раке легких, мезотелиоме плевры и раке молочной железы. Также скопление экссудата в плевральной полости может происходить у пациентов с медиастинальной неходжкинской лимфомой, гепатоцеллюлярной карциномой и синдромом Мейгса при раке яичников.
Гидроторакс при беременности возможен при тяжелой преэклампсии, синдроме Бурхаве – спонтанной перфорации пищевода из-за гиперемезиса (неукротимой рвоты беременных), а также при использовании ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) – вследствие развития синдрома гиперстимуляции яичников, который может возникать после стимуляции развития фолликулов яичников (индукции овуляции) – инъекций ХГЧ (хорионического гонадотропина человека).
В большинстве случаев гидроторакс у детей развивается при диффузных заболеваниях почек: остром и хроническом нефрите, липоидном нефрозе, аномалиях и заболеваниях почечных артерий, почечной недостаточности и после перитонеального диализа.
Поскольку гидроторакс не связан с инфекционным воспалением, то эффузия серозной жидкости при воспалении легких, имеющем вирусную или бактериальную этиологию, грамотными пульмонологами определяется как парапневмонический плевральный выпот, а не как гидроторакс при пневмонии. И такой выпот развивается практически в половине случаев пневмококковой пневмонии. [1], [2]
Факторы риска
Кроме наличия этиологически связанных заболеваний, факторами риска развития гидроторакса являются:
- курение и злоупотребление алкоголем;
- доброкачественный асбестовый плеврит;
- синдром Дресслера;
- поликистоз почек;
- синдром желтых ногтей, также известный как первичная лимфедема;
- заболевания соединительной ткани, включая системный склероз, гранулематоз с полиангиитом, болезнь Стилла (ювенильный ревматоидный артрит);
- повышенная проницаемость капилляров;
- амбулаторный перитонеальный диализ;
- коронарное шунтирование;
- лучевая терапия в области грудной клетки;
- длительное применение препаратов с алкалоидами спорыньи, а также Метотрексата (антиметаболического средства), противоаритмического препарата Амиодарон и антисептика Нитрофурантоина (Фуродонина).
Патогенез
При сердечной недостаточности механизм образования гидроторакса обусловлен патогенезом сердечной недостаточности, в частности, снижением сердечного выброса и почечного кровотока, изменениями водно-электролитного баланса (задержкой натрия и гипернатриемией из-за повышения его обратного всасывания), увеличением объема экстрацеллюлярной жидкости, гиперволемией (увеличением объема циркулирующей крови), повышением проницаемости стенок сосудов и гидростатического давления в обоих кругах кровообращения.
Патогенез гидроторакса у больных с циррозом печени объясняют развитием асцита вследствие повышения давления в воротной вене – портальной гипертензии. При сочетании повышенного внутрибрюшного давления и отрицательного внутригрудного давления (возникающего при вдохе) происходит перемещение жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие дефекты диафрагмы (возле их сухожилий).
Кроме того, решающую роль играет значительное уменьшение выработки печенью сывороточного глобулярного белка альбумина – гипоальбуминемия, при которой нарушается баланс распределения внеклеточной жидкости между плазмой крови и вне кровотока и снижается внутрисосудистое онкотическое (коллоидно-осмотическое) давление, в результате чего внутрисосудистая жидкость попадает в ткани.
Механизм образования экссудативного гидроторакса при онкологии и аутоиммунных заболеваниях связывают либо с повышением проницаемости капилляров, либо с недостаточной резорбцией лимфы.
Развитие невоспалительного плеврального выпота при почечной недостаточности в виде части нефротического синдрома обусловлено снижением онкотического давления из-за повышенного выведения альбумина с мочой и снижения его уровня в плазме крови.
Если в плевральной полости имеются спайки (сращения), а также при скоплении серозной жидкости в складках висцеральной плевры, образуется ограниченный или осумкованный гидроторакс. В зависимости от локализации разделяют медиастинальный, парамедиастинальный, междольковый (лобарный), косто-диафрагмальный (околореберный), диафрагмальный или базальный гидроторакс. [3]
Симптомы гидроторакса
Гидроторакс входит в плевральный синдром, первые признаки которого проявляются ощущение тяжести и давления в грудной клетке, хотя при незначительных объемах эффузии в плевральной полости явные симптомы могут отсутствовать.
Значительное скопление жидкости вызывает типичные респираторные симптомы. Так, различной интенсивности инспираторная одышка при гидротораксе – следствие сдавливания легких избытком внутриплевральной жидкости.
Наблюдается повышенная утомляемость, влажные хрипы при дыхании, цианоз кожи, набухание шейных вен и непродуктивный кашель при гидротораксе. При глубоком вдохе возможно появление боли в средостении.
Клинические проявления гидроторакса при циррозе печени варьируются от бессимптомного течения до тяжелой дыхательной недостаточности. Также может быть субфебрильная температура при гидротораксе, связанном с циррозом печени, хотя в других случаях наблюдается незначительное снижение температуры тела.
Осложнения и последствия
Чем опасен гидроторакс? Последствием значительного объема выпота в плевральной полости может стать смещение сердца, а также компрессия легочной ткани, которая провоцирует ее уплотнение – ателектаз легкого (или его отдельных сегментов) с рестриктивным нарушением дыхания и развитием дыхательной недостаточности.
При этом снижается минутный объема дыхания, развиваются гипоксия (недостаток кислорода в артериальной крови) и гиперкапния (повышение уровня углекислого газа в крови), что приводит к системным полиорганным осложнениям.
Кроме того, во многих случаях серозная жидкость в плевральной полости может скапливаться повторно, то есть гидроторакс может рецидивировать.
Диагностика гидроторакса
В диагностике патологического скопления серозной жидкости в плевральной полости пульмонологи используют различные методы:
- пальпацию легких;
- аускультацию легких; аускультация при гидротораксе демонстрирует везикулярное дыхание – значительное снижение дыхательного шума;
- перкуссию легких, которая выявляет притупление звука при простукивании, то есть звук при перкуссии при гидротораксе отличается притупленно-тимпаническим оттенком, что характерно для скопления жидкости в плевральной полости.
Выполняется пункция при гидротораксе – диагностический торакоцентез, подробнее см. – Пункция плевральной полости.
И делается общеклиническое исследование плевральной жидкости, берутся анализы крови (общий и биохимический), общий анализ мочи.
Инструментальная диагностика для визуализации плевральной полости включает рентген легких, эндоскопическое обследование плевральной полости – торакоскопию, ультрасонографию с контрастным усилением – УЗИ плевральных полостей, а также КТ – компьютерную томографию грудной клетки и КТ-ангиографию легких.
На рентгеновском снимке при гидротораксе будет затемнение легочного поля или его части.
Гидроторакс на УЗИ имеет вид однородной анэхогенной области, границами которой являются две анэхогенные горизонтальные тени задних ребер и легочная линия – париетальная и висцеральная плевра.
Компьютерная томография позволяет визуализировать легкие, плевру и плевральную полость; гидроторакс на КТ визуализируется в виде наличия в плевральной полости однородной жидкости, имеющей сходство с водой. Также КТ дает информацию для количественной оценки плеврального выпота.
Дифференциальная диагностика
Для верификации гидроторакса необходима дифференциальная диагностика, в первую очередь, дифференциальная диагностика экссудата и транссудата.
Необходимо дифференцировать гидроторакс и утолщение висцеральной плевры; вызывающий схожие симптомы экссудативный плеврит и гидроторакс; гидроторакс и отек при медиастините (возникающем в результате инфекции, после эндоскопии верхних отделов средостения или перенесенной операцию на грудной клетке); воздух в плевральной полости – пневмоторакс и гидроторакс; уплотнение ткани легкого – ателектаз и гидроторакс; наличие крови в плевральной полости – гемоторакс и гидроторакс. Также требуют дифференциации гидроторакс и эмфизема легких.
Лечение гидроторакса
При лечении гидроторакса следует лечить и основное заболевание, то есть проводить:
Лечение печеночного гидроторакса может состоять из ограничения потребления соли и воды с назначением диуретиков. Медикаментозное лечение гидроторакса при циррозе печени может включать препараты для снижения портальной гипертензии: бета-блокаторы (Пропранолол, Надолол и др.) и статины (например, Симвастатин).
Удаляют серозную жидкость их плевральной полости с помощью чрескожного торакоцентеза (плевроцентеза), то есть проводится дренирование плевральной полости при гидротораксе под ультразвуковым контролем с использованием троакара – фиксированной канюли, через которую в нужном месте размещается дренажная трубка.
Положительные результаты при печеночном гидротораксе дает трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) – соединение воротной вены с соседними сосудами с более низким давлением, которое снижает давление внутрипеченочного кровотока и отток жидкости в плевральную полость. [4]
Антибиотики при гидротораксе, учитывая его неинфекционное происхождение, не назначаются.
Альтернативные – народные средства при гидротораксе – используют фитотерапию: отвары и/или настойки корней и корневищ таких растений, как дискурения (Descurainia sophia), ластовень клубнистый (Asclepias tuberosa), молочай кансуйский (Euphorbia kansui) или пекинский (Euphorbia pekinensis), лаконос (Phytolacca americana), дудник лесной (Angelica sylvestris), ревень лекарственный (Rheum officinale).
Профилактика
Предупреждению гидроторакса способствует своевременное лечение этиологически связанных заболеваний.
Прогноз
Удачно проведенный торакоцентез и правильное этиологическое лечение основной патологии создают предпосылки для благоприятного прогноза исхода гидроторакса, за исключением терминальной стадии цирроза печени и аутоиммунных заболеваний.