Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Герпетический энцефалит

Медицинский эксперт статьи

, медицинский редактор
Последняя редакция: 16.04.2020

Вероятность инфицирования вирусами Herpes simplex (простого герпеса) очень велика. Считается, что подавляющее большинство взрослого населения планеты серопозитивны в отношении лабиального герпеса. Коварство же этого внутриклеточного паразита в том, что он способен длительное время пребывать в латентном состоянии, а при благоприятных для его развития условиях поражать центральную нервную систему. 

Энцефалит - это воспаление паренхимы головного мозга с неврологической дисфункцией, которое может быть вызвано инфекционными, постинфекционными и неинфекционными причинами. [1] Инфекция составляет приблизительно 50% идентифицируемых случаев и является наиболее часто встречающейся этиологической категорией энцефалита. [2]

Герпетический энцефалит – достаточно редкое и тяжелое заболевание, большинство случаев которого вызвано именно вирусом первого типа. При отсутствии своевременной диагностики и курса антивирусной терапии болезнь сопровождается высокой смертностью и большим количеством тяжелых неврологических осложнений, связанных с локальным вовлечением в процесс лимбической системы головного мозга.

Слово герпес переводится как «ползучий» или «ползучий», и является ссылкой на герпетические поражения кожи. Goodpasture [3] и другие продемонстрировали, что материал из герпетической губы и поражений половых органов вызывал энцефалит при попадании в рубцовую роговицу или кожу кроликов. В 1920-х годах комиссия Мэтьюсона была в числе первых сообщений о том, что ВПГ вызывал энцефалит у людей. Первый педиатрический отчет по HSVE был опубликован в 1941 году. [4] Первый взрослый случай - 25-летний мужчина с головной болью, лихорадкой, афазией и дилатацией левого зрачка был зарегистрирован в 1944 году. [5] При посмертном патологическом исследовании были отмечены многочисленные петехии и экхимозы с периваскулярной лимфоцитарной манжетой в левой височной доле, среднем мозге и пояснице. Внутриядерные включения были идентифицированы, и вирус был выделен из мозга пациента. С момента появления этих ранних сообщений был достигнут значительный прогресс в области патобиологии, диагностики и лечения HSVE.

Код по МКБ-10

B00.4 Герпетический энцефалит G05.1*

Эпидемиология

Герпетическим энцефалитом заболевают в мире ежегодно от двух до четырех человек из миллиона. Среди всех энцефалитов различного происхождения случаи герпетического составляют около 15%, эта цифра колеблется из года в год в несколько большую или меньшую сторону.

В 60-90% случаев у заболевших обнаруживается вирус герпеса HSV-1. [6] Большинство специалистов не отмечает связи заболеваемости с сезоном года, но некоторые указывали, что весной герпетический энцефалит встречается чаще.

Заболеть может человек любого пола и возраста, однако, примерно треть случаев приходится на детский и юношеский возраст (до 20 лет), а половина – на пациентов, преодолевших полувековой возрастной рубеж.

Несмотря на то, что энцефалит у инфицированных людей проявляется редко, ВПГ-1 неизменно является единственной наиболее распространенной причиной спорадического энцефалита во всем мире.[7], [8] Заболеваемость ВПГ во всем мире, по оценкам, составляет от 2 до 4 случаев / 1 000 000, [9] а заболеваемость в США аналогична. Существует бимодальное распределение с пиковой заболеваемостью у детей (до 3 лет) и опять же у взрослых в возрасте > 50 лет, но большинство случаев встречается у лиц старше 50 лет, причем независимо от пола. [10], [11]

Причины герпетического энцефалита

Большинство специалистов склоняется к мнению, что развитие данного заболевания происходит в результате активации вирусов герпеса, латентно существующих, встроившись в цепочки ДНК клеток нервной ткани.

В форме воспалительного процесса в коре, подкорке, белом веществе головного мозга может протекать первичное инфицирование HSV-1 или 2 и быть единственным проявлением заражения. Такие случаи характерны для первой встречи с герпевирусом в детском и юношеском возрасте.

Диффузное поражение вирусом простого герпеса, когда в процесс вовлечены висцеральные органы и кожа, нередко может распространится на центральную нервную систему с развитием энцефалита.

У подавляющего большинства больных с герпетическим воспалением мозгового вещества обнаруживается вирус простого герпеса первого типа (HSV-1), именно тот, который проявляется зудящими пузырьками на губах, намного реже – второго (HSV-2), так называемого полового. В случаях хронического вялотекущего энцефалита обнаруживаются HSV-3 (герпес Зостера, вызывающий ветрянку/опоясывающий лишай), HSV-4 (вирус Эпштейна-Барра, вызывающий болезнь Филатова или инфекционный мононуклеоз), цитомегаловирус HSV-5, человеческие герпевирусы HSV-6 и HSV-7, которые «замечены» в развитии синдрома хронической усталости. Иногда у одного больного клетки разных тканях поражены вирусами различных штаммов (смешанная форма). Так что, теоретически, поражение всеми этими видами может привести к герпетическому энцефалиту.

Осложнение в форме воспаления мозга иногда вызывает так называемая герпетическая ангина. Строго говоря, к вирусу герпеса это заболевание не имеет никакого отношения. Поэтому и энцефалит, возникший на его фоне, вирусный, но не герпетический. Возбудителем является вирус Коксаки – это энтеровирус. Роднит его с герпесом их вирусная природа – способность паразитировать внутри клеток, в том числе и головного мозга. То же касается и такого заболевания как герпетический стоматит. По сути дела, так называемые герпетическая ангина (стоматит) – одно и тоже заболевание, просто при ангине в большей степени поражается слизистая глотки, на ней высыпают пузырьковые образования (везикулы), напоминающие герпес. При стоматите поражается в большей степени слизистая оболочка полости рта. Современная медицина именует эту патологию энтеровирусный везикулярный фарингит или стоматит, в зависимости от преобладающей зоны высыпаний и дискомфорта с ними связанного. Эти заболевания, в основном, заканчиваются вполне благополучно, полным выздоровлением, однако, в редких случаях могут развиться осложнения в виде вирусного энцефалита, симптомы которого идентичны герпетическому.

Вирусы герпеса, поражающие человеческие клетки кожи либо слизистых оболочек оролабиальной зоны, встраиваются в них, начинают размножаться и мигрировать по организму гематогенным и лимфогенным путем, добираясь до нервных клеток. После подавления активной стадии, которая развивается после инфицирования, вирусы встраиваются в их генетический аппарат и остаются в нервных клетках в «спящем» состоянии, не размножаются и ничем себя не проявляют у большинства носителей. В исследованиях при посмертном олигонуклеотидном зондировании ДНК вируса простого герпеса обнаруживалась в нейронах вещества головного мозга большинства умерших, причина смерти которых абсолютно никак не была связана с инфицированием данным микроорганизмом. Установлено, что внедрение вируса герпеса в клетки, в частности, нервных тканей, не всегда сопровождается его размножением и гибелью клетки-хозяина. Обычно, она ингибирует репликацию чужака, и микроорганизм переходит в состояние инкубации.

Но под воздействием некоторых пусковых факторов вирус герпеса активируется, и латентное течение инфекции переходит в острый или подострый процесс, при этом совсем не обязательно будет затронуто вещество головного мозга.

Факторы риска

Факторы риска, запускающие процесс реактивации, точно не установлены. Предполагается, что это могут быть локальные травмы в области лица, стрессы, переохлаждение или перегрев, иммуносупрессия, колебания гормонального фона, частые вакцинации и неосторожное поведение после них. Имеет значение возраст, наиболее подвержены риску заболеть герпетическим энцефалитом младенцы и лица преклонного возраста.

Патогенез

Патогенез герпетического энцефалита не является однородным. Предполагается, что у впервые зараженных вирус простого герпеса первого типа (детский и юношеский возраст) попадает в клетки вещества головного мозга с эпителия слизистой оболочки носоглотки. Преодолев тканевый барьер, нейрогенным путем (по нейритам обонятельных нейронов) микроорганизм мигрирует в обонятельную луковицу и при благоприятных для его развития условиях вызывает воспаление мозгового вещества.

Механизмы, с помощью которых HSV получает доступ к центральной нервной системе (ЦНС) у людей, неясны, и это остается предметом дискуссий. Наиболее вероятные пути включают ретроградный транспорт через обонятельные или тройничные нервы [12], [13] или через гематогенную диссеминацию. Вирусный тропизм орбитофронтальных и мезотемпоральных долей в большинстве случаев выступает против гематогенной диссеминации. Экспериментальные данные на животных подтверждают передачу в ЦНС по одному или обоим путям тройничного нерва и обонятельным путям и предполагают, что вирионы могут распространяться в контрлатеральную височную долю через переднюю спайку. [14]

В отличие от других черепных нервов с сенсорными функциями, пути обонятельных нервов не проходят через таламус, а соединяются непосредственно с лобными и мезотемпоральными долями (включая лимбическую систему). Существуют некоторые доказательства, подтверждающие распространение обоняния на ЦНС у людей, но точных данных не хватает. [15], [16] Тройничный нерв иннервирует менинги и может распространяться по орбитофронтальной и мезиотемпоральной долям. [17] Однако, поскольку сенсорные ядра тройничного нерва расположены в стволе мозга, можно было бы ожидать, что относительно редко встречающийся энцефалит ствола мозга, связанный с HSVE, будет более распространенным, если в большинстве случаев это был основной путь проникновения в ЦНС. [18], [19]

Является ли HSVE реактивацией латентного вируса или вызванной первичной инфекцией, также является предметом спора; оба могут произойти. Предполагаемые патогенные механизмы включают реактивацию латентного ВПГ в тройничных ганглиях с последующим распространением инфекции в височные и лобные доли, первичной инфекции ЦНС или, возможно, реактивацию латентного вируса в самой паренхиме головного мозга. [20], [21] По крайней мере, в половине случаев HSVE вирусный штамм, ответственный за энцефалит, отличается от штамма, вызывающего герпетические поражения кожи у одного и того же пациента, наблюдение, которое предполагает возможность первичной инфекции ЦНС. [22]

Инфекция с ВПГ вызывает сильный ответ со стороны врожденной иммунной системы, пока адаптивный иммунитет не сможет помочь в устранении активной инфекции. В начале иммунного ответа на ВПГ рецепторы распознавания образов, называемые Toll-подобные рецепторами (TLR), расположенные на клетках врожденной иммунной системы, распознают и связываются патоген-ассоциированными молекулярными паттернами. [23] Это запускает димеризацию TLR, которая впоследствии активирует сигнальные пути, которые инициируют выработку провоспалительных цитокинов, таких как интерфероны (IFN), фактор некроза опухолей и различные интерлейкины. [24] IFNs вносят вклад в устойчивость хозяина к вирусной пролиферации посредством активации сигнального пути Jak-Stat [25] и путем запуска продукции как РНКазных ферментов, которые разрушают клеточную РНК (как хозяина, так и вируса), так и двухцепочечной РНК-зависимой протеинкиназы, которая останавливает клеточную трансляцию. [26] Недостатки в иммунном ответе на ВПГ (например, дефекты пути TLR-3, включая сам TLR3, UNC93B1, TIR-доменсодержащий адаптор-индуцирующий IFN-β, фактор-3, связанный с рецептором фактора некроза опухоли, TANK-связывающая киназа 1 или регуляторный фактор IFN-3) оставляют хозяина чувствительным к HSVE. [27], [28]

Воспалительный каскад запускает адаптивный иммунитет, что может привести к некрозу и апоптозу инфицированных клеток. Хотя иммунный ответ хозяина имеет решающее значение для возможного вирусного контроля, воспалительный ответ, особенно рекрутирование активированных лейкоцитов, может способствовать разрушению тканей и последующим неврологическим последствиям. [29], [30]

После первичного заражения вирус устанавливает латентное состояние для жизни хозяина и остается в состоянии покоя, если его не активировать. [31] Чтобы установить и поддерживать задержку, ряд сложных процессов должен быть сбалансирован. Они включают молчание вирусных генов литической фазы, отмену механизмов защиты клетки-хозяина (например, апоптоз) и уклонение от иммунитета хозяина, включая как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ (например, подавление экспрессии основного комплекса гистосовместимости), [32], [33] HSV-специфичные CD8 + T-клетки поселяются в тройничных ганглиях и способствуют поддержанию вируса в латентном состоянии. [34] Во время реактивации экспрессия вирусных генов происходит временно организованным способом, как было рассмотрено недавно. [35] После повторной активации вирус может инфицировать соседние нейроны и перемещаться в ткани, иннервированные инфицированными ганглиями дорсального корешка, вызывая рецидив заболевания и выделяя инфекционные вирусные частицы, которые могут передаваться другим.

В раннем младенческом возрасте чаще обнаруживается вирус HSV-2. Основная часть заражений припадает на продвижение ребенка по родовым путям матери, если у нее в данный момент острая стадия заболевания (есть высыпания на половых органах). Вероятность инфицирования в момент рождения самая высокая, поэтому женщинам с острой формой полового герпеса обычно рекомендуют рожать с помощью Кесарева сечения.

Гораздо реже герпетический энцефалит у новорожденных может быть результатом внутриутробного инфицирования, а также – его причиной может быть контакт с больным родителем или представителем персонала роддома уже после рождения, но таких случаев гораздо меньше.

Взрослые больные с данной нейроинфекцией обычно имели в прошлом герпетические высыпания или по результатам анализов оказывались серопозитивными к вирусам простого герпеса. Энцефалит мог развиваться при повторном заражении другим штаммом вируса – в этом случае на слизистой оболочке полости рта или глотки (носа) обнаруживают штамм герпесвируса, отличный от того, который поразил вещество головного мозга. Разные штаммы обнаруживают примерно у четвертой части больных герпетическим энцефалитом.

Три четверти остальных заболевших имеют оролабиальные штаммы вируса идентичные обнаруженным в тканях головного мозга. В этом случае предполагается два сценария развития событий. Первый вариант рассматривает гипотезу, что вирус пребывает в латентном состоянии в узлах тройничного нерва или симпатических цепочках, а при реактивации нейрогенным путем (по нервам, иннервирующим среднюю черепную ямку) достигает тканей головного мозга. Второй вариант предполагает, что вирус при заражении уже достиг нейронов головного мозга и находился там в состоянии латенции, где при благоприятных условиях и произошла его реактивация.

Репликация вируса герпеса происходит внутриклеточно, с образованием внутриядерных включений, поражая нейроны, вспомогательные клетки (глии) и разрушая межнейронные связи.

Как передается герпетический энцефалит?

Близкое общение с больным не представляет опасности в смысле непосредственного заражения герпетическим энцефалитом. Передается только сам вирус. Чаще это происходит при непосредственном контакте с инфицированным в острой стадии, когда у него имеются оролабиальные, генитальные, кожные высыпания. Не зря герпес еще называют «болезнью поцелуев». Жидкий секрет из скопления везикул на губах больного просто перенасыщен вирусами, его слюна и выделения из носа также обсеменены возбудителями. Инфекция поражает поврежденную кожу (с микротрещинками, царапинками) при попадании капелек обсемененной микроорганизмами слюны либо ринобронхиального секрета при кашле и чихании больного, эмоциональном разговоре, при непосредственном соприкосновении, например, при поцелуе. У маленьких детей вирус может проникнуть даже через неповрежденную кожу. Заразится возможно при поочередном использовании одного полотенца, посуды, губной помады и прочих подобных действиях.

Заполучить клеточного паразита первого и второго типа можно во время орально-генитального секса с инфицированным партнером. И если везикулы на губах хорошо заметны, то определить активную фазу HSV-2 (полового) часто проблематично, поскольку у большинства инфицированных обострения могут протекать в стертой форме, и сам больной попросту может не догадываться об этом.

В латентной стадии заразится тоже можно. Обычно это происходит при частом непосредственном соприкосновении слизистых оболочек либо при наличии травм и микроповреждений на контактных поверхностях тела здорового человека.

Половой герпес передается от инфицированной во время беременности матери к ребенку вертикальным (внутриутробно) и контактным путем во время родов.

Симптомы герпетического энцефалита

Первые признаки заболевания неспецифичны и напоминают манифестацию многих острых инфекционных заболеваний. В ранней стадии отмечаются высокая (39℃ и выше) температура, усиливающаяся головная боль в области лба и висков, слабость, сонливость, отсутствие аппетита. Тошнота и рвота, примерно у половины заболевших, присоединяются к симптомам общей интоксикации уже в первые часы болезни. Достаточно быстро в ранней стадии на вторые-третьи сутки начинает появляться неврологическая симптоматика, указывающая на возможность герпетического энцефалита.

Больной начинает вести себя неадекватно, причем поведенческие расстройства прогрессируют. Появляется спутанность сознания, больной утрачивает пространственно-временную ориентацию, иногда перестает узнавать близких людей, забывает слова, события. Наблюдаются галлюцинации – слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, фокальные и даже генерализованные эпилептиформные припадки, указывающие на поражение лимбического отдела головного мозга. Поведенческие нарушения могут быть выраженными, у некоторых больных наблюдается состояние делирия – они гипервозбудимы, агрессивны, неуправляемы. В некоторых случаях (при поражении вирусом медиабазальных участков височных долей) наблюдаются оперкулярные припадки – больной совершает автоматические жевательные, сосательные, глотательные движения.

Герпетический энцефалит у детей младшего возраста часто сопровождается миоклоническими судорогами.

Контакт с больным уже на ранней стадии представляет определенные трудности, связанные с замедлением психических реакций, провалами в памяти, спутанностью и оглушенностью сознания.

Ранняя стадия герпетического энцефалита обычно длится несколько дней, иногда до недели, но может протекать молниеносно и за несколько часов перейти в стадию разгара болезни, которая характеризуется нарушениями сознания вплоть до развития сопора и комы. В состоянии сопора сознание больного отсутствует, он не реагирует на обращение к себе, но моторные реакции на болевые, световые, слуховые раздражители сохраняются. [36], [37]

В серии из 106 случаев HSVE основными причинами появления в больнице были судороги (32%), ненормальное поведение (23%), потеря сознания (13%) и спутанность сознания или дезориентация (13%). [38]

Симптомами, свидетельствующими о развитии у больного комы, являются нарушения ритма дыхания, с периодически возникающими остановками (апноэ), нарушения моторики с двух сторон, симптомы декортикации (отключение функций коры полушарий головного мозга) и децеребрации (отключения переднего отдела головного мозга). Данные позотонические реакции являются крайне неблагоприятными признаками.

Поза, говорящая о наступлении декортикационной ригидности – верхние конечности согнуты, а нижние разогнуты. Поза децеребрации – тело больного вытягивается в струнку, все конечности разогнуты, мышцы-разгибатели при этом напряжены, конечности выпрямлены. Уровень поражения ствола головного мозга определяют по степени нарушения сознания и дисфункции лицевых и бульбарных нервов.

При отсутствии адекватного лечения развивается отек головного мозга, смещающий расположение его ствола по отношению к другим структурам. Характерно вклинение височных участков мозга в тенториальное отверстие, которое сопровождается триадой симптомов: потерей сознания, разными размерами зрачков глаз (анизокория); ослаблением одной половины тела. Наблюдаются и другие очаговые поражения головного мозга, черепных нервов.

Стадия обратного развития герпетического энцефалита наступает к концу месяца от начала заболевания и ее продолжительность может исчисляться месяцами. Примерно пятая часть больных восстанавливается полностью, остальные имеют пожизненный неврологический дефицит разной степени тяжести. Это могут быть локальные психомоторные расстройства, а может быть вегетативное состояние.

Герпетический энцефалит у новорожденных тяжелее всего переносят недоношенные и ослабленные детки. У них часто заболевание протекает в молниеносной некротической форме или быстро развивается дыхательная недостаточность, приводящая к коме. Высыпаний обычно нет, но почти всегда бывают судороги, парезы, в результате которых нарушается глотательный рефлекс, и ребенок не может принимать пищу.

У доношенных младенцев обычно наблюдается более легкое течение. Состояние ухудшается постепенно – гипертермия, ребенок слабый и капризный, аппетит отсутствует. Позже может присоединиться неврологическая симптоматика – судороги, миоклонии, парезы.

Хронический прогрессирующий герпетический энцефалит у новорожденных проявляет себя симптоматикой на первой или второй неделе жизни. У младенца повышается температура, он становится вялым и плаксивым, на голове и теле появляются характерные пузырчатые везикулы, позже присоединяется эпилептиформная симптоматика. Без лечения малыш может впасть в кому и умереть.

Герпетический энцефалит у взрослых и детей постарше также протекает с разной степенью тяжести. Выше описано классическое острое течение заболевания, вызываемое вирусом первого и второго типа. Подострое отличают относительно менее выраженные симптомы интоксикации и неврологического дефицита. До коматозного состояния не доходит, но гипертермия, головная боль, светобоязнь, тошнота, фебрильные судороги, сонливость, когнитивные расстройства, забывчивость, растерянность присутствуют обязательно.

Кроме того, существуют и более «мягкие» варианты течения болезни. Хронический вялотекущий герпетический энцефалит – прогредиентное вирусное поражение головного мозга, которым чаще болеют люди старше 50 лет. Симптоматика отличается от острого течения постепенным нарастанием. Человек замечает постоянную повышенную утомляемость, прогрессирующую слабость. У него может периодически, например, к вечеру, повышаться температура до субфебрильных значений, а может наблюдаться постоянный субфебрилитет. На фоне повышенных нервных и физических нагрузок, стрессов, после перенесенных простуд и гриппа, как правило, наблюдается обострение вялотекущего процесса. Астенизация организма нарастает и в конце концов приводит к снижению интеллектуального потенциала, потере работоспособности и деменции.

К одной из форм вялотекущего герпетического энцефалита относят синдром хронической усталости, пуском к развитию которого обычно бывает перенесенное заболевание с гриппоподобной симптоматикой. После этого больной никак не может восстановится в течение продолжительного отрезка времени (более полугода). Он ощущает постоянную слабость, его утомляют обычные ежедневные нагрузки, которые он до болезни не замечал. Все время хочется прилечь, работоспособность на нуле, внимание рассеивается, память подводит и так далее. Причиной такого состояния в настоящее время считают нейровирусную инфекцию, причем наиболее вероятными этиофакторами называют вирусы герпеса и не только простого, но и HSV-3 – HSV-7.

Виды герпетического энцефалита классифицируют по разным критериям. По степени выраженности симптомов (форме течения) заболевание подразделяется на острое, подострое и хроническое рецидивирующее.

По степени поражения вещества головного мозга выделяют очаговый и диффузный воспалительный процесс.

Локализация очагов поражения отражена в следующей классификации:

  • воспаление преимущественно серого вещества головного мозга – полиоэнцефалит;
  • преимущественно белого – лейкоэнцефалит;

генерализованный процесс, охватывающий все ткани – панэнцефалит.

Осложнения и последствия

Герпетический энцефалит потенциально излечимое заболевание, но огромное значение имеет своевременно начатое лечение. При его отсутствии или позднем начале болезнь часто становиться причиной смерти пациента либо выраженных нейропсихических осложнений. Наиболее тяжелым последствием герпетического энцефалита является акинетический мутизм или прогредиентное вегетативное состояние. Больной полностью утрачивает способность к интеллектуальной деятельности, не говорит и не двигается, у него восстанавливается полностью только цикл сна и бодрствования. Кроме этого сохранена функция дыхания и кровообращения. Все остальные процессы жизнедеятельности протекают аномально: больной не в состоянии есть, пить, следить за гигиеной своего тела, не контролирует опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Такое состояние необратимо и является следствием масштабных повреждений тканей головного мозга. Развивается у пациентов после выхода из длительной комы.

У многих больных, переживших тяжелое течение герпетического энцефалита пожизненно остаются стойкие нейропсихические расстройства разной степени тяжести: гемипарез, гемиплегия, нарушения зрения и слуха (часто с одной стороны), эпилептиформные припадки. [39]

Диагностика герпетического энцефалита

На мысль о таком диагнозе наводит прежде всего наличие неврологических расстройств – неадекватного поведения, судорожных припадков, спутанного сознания, возникающих при таких симптомах как высокая температура и сильная головная боль.

Если предполагается возможность герпетического энцефалита, то в ургентном порядке назначаются анализы (микроскопия ликвора и его полимеразно-цепная реакция для обнаружения фрагментов генотипа вируса герпеса), а также – инструментальные исследования, наиболее информативным из которых является ядерно-магнитная резонансная томография. При отсутствии такой возможности делается компьютерная томография и электроэнцефалография, [40] которая может оказаться полезной для оценки эффективности антиконвульсантов. Правда, коварство заболевания заключается в том, что на ранних этапах развития диагностические критерии могут не выходить за пределы нормы. Тогда исследования повторяют в течение первой недели.

Полимеразно-цепная реакция спинномозговой жидкости дает результаты с высокой точностью и позволяет заменить такое травматичное исследование, как биопсия вещества головного мозга. Выявленные фрагменты ДНК вируса герпеса говорят о герпетической этиологии энцефалита, причем позитивный результат исследования сохраняется в течение недели после начала антивирусной терапии.

При микроскопии спинномозговой субстанции обнаруживают лимфоцитоз, наличие эритроцитов (при геморрагической форме), повышенный уровень протеинов, пониженный или нормальный – глюкозы.

Основной метод визуализации – ядерная МРТ. Его используют по экстренным показаниям. К тому же он позволяет уточнить, можно ли больному делать люмбальную пункцию для проведения анализов. Герпетический энцефалит на МРТ показывает усиление сигналов в височных долях или островковой области коры головного мозга, на поверхности орбитальных лобных извилин, которые характеризуются односторонностью или двухсторонним поражением с отсутствием симметрии. Эти результаты лишены специфичности, но вкупе с клиническими симптомами и данными лабораторных исследований позволяют в большинстве случаев точно поставить диагноз. [41]

Ранняя диагностика не всегда подтверждает диагноз: у 10% пациентов – микроскопия ликвора и данные МРТ, а у 5% – результаты ПЦР оказываются ложноотрицательными. [42] Тем не менее, у большинства больных хоть какое-то исследование подтверждает диагноз, а последующие визуализации выявляют явные и прогрессирующие изменения – наличие отеков и кровоизлияний, диффузное распространение поражений.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо выявить происхождение возбудителя, поскольку основное лечение направлено на его обезвреживание: вирусные энцефалиты требуют массивной противовирусной терапии, бактериальные – назначения антибиотиков, паразитарные – соответствующих противопаразитарных препаратов и т.д. В этом смысле решающую роль играют результаты анализов, особенно – ПЦР. [43], [44]

Герпетический энцефалит необходимо различить от рассеянного склероза, новообразования, абсцесса, нарушений церебрального кровообращения, например, при инсульте в бассейне средней мозговой артерии базальные ядра, как правило, повреждаются (что видно на МРТ), а при герпетическом энцефалите – не затронуты, миелита – воспаления спинного мозга, тем более, что диссеминированная нейроинфекция часто распространяется и на участки спинного мозга (герпетический энцефаломиелит).

Вирус HSV-2 чаще, чем HSV-1 вызывает воспалительный процесс в мягких оболочках головного мозга (герпетический менингит), хотя он редко бывает одной локализации. Воспаление быстро распространяется на мозговое вещество – нейроны и глиальные клетки, и развивается герпетический менингоэнцефалит. Если установлено происхождение возбудителя, то принцип лечения аналогичный (противовирусная терапия). Но область поражения больше, соответственно осложнения и последствия могут быть более серьезные. Дифференцируется по результатам инструментальных исследований.

К кому обратиться?

Лечение герпетического энцефалита

Больных с подозрением на острое поражение головного мозга вирусом простого герпеса обязательно госпитализируют, причем в отделение реанимации или интенсивной терапии. [45] Это связано с высокой вероятностью развития комы, дыхательной недостаточности, расстройства акта глотания и других нарушений жизненно важных функций, обеспечить поддержание которых в домашних условиях невозможно.

На начальном этапе рекомендуется трижды в сутки вводить противотромботическое средство Курантил в разовой дозе 25-50мг. Это делается для профилактики нарушения церебрального кровообращения по ишемическому типу.

Основным же является этиотропное лечение, направленное на снижение активности вируса герпеса (уничтожить его полностью в настоящее время не представляется возможным). Препарат выбора – Ацикловир и его синонимы, особенно действенные против герпесвирусов HSV-1 и HSV-2. Своевременная противовирусная терапия позволяет увеличить в разы шансы больного на благоприятный исход болезни и минимальные осложнения.

Ацикловир – препарат, ориентированный на, так называемые, молекулярные мишени, пуриновый аналог гуанина – составляющей нуклеиновых кислот. Сходная структура позволяет ацикловиру проникать в клетку вируса и, взаимодействуя с его ферментами, превращаться в ацикловиртрифосфат, который, встраиваясь в цепочку вирусной ДНК, прерывает процесс размножения патогенного микроорганизма. А главное – Ацикловир не оказывает существенного влияния на генный аппарат человеческих клеток и способствует мобилизации иммунитета.

Пациентам с тяжелыми формами герпетической энцефалопатии с развитием комы назначают ацикловир в разовой дозе 10-15мг на килограмм веса больного трижды в сутки внутривенно. Обычно его капают, поскольку вводить препарат в вену нужно очень медленно. Курс лечения составляет от одной до двух недель. Преимущество ацикловира в HSVE было установлено 2 знаковых клинических испытаний, проведенных в середине 1980-х годов. Whitley et al. [46]. В современных руководствах рекомендуется использовать ацикловир внутривенно в течение 14–21 дня в случаях ВПГ. [47]

При более легком течении болезни, если пациент может самостоятельно глотать лекарства, может быть назначена таблетированная форма препарата.

Ацикловир выпускается и в таблетках. Дозу назначает врач в зависимости от состояния и возраста больного, поскольку энцефалит лечат высокими дозами препарата. Пациентам с тяжелыми формами почечной недостаточности дозу корректируют. Принимают таблетки в лечебных целях до пяти раз в сутки.

При возможности применять пероральную форму иногда предпочитают Валацикловир. Это более современный препарат, преимущество которого заключается в том, что он действует пролонгировано и его можно принимать не так часто, как его предшественника. В организме действующее вещество расщепляется на ацикловир, за которым основное, противогерпетическое действие, и валин – алифатическую кислоту, естественный ингредиент протеинов. При герпетическом энцефалите ценна способность данного вещества защищать и регенерировать миелиновую оболочку нервных волокон. Валин повышает энергетический потенциал клеток мускулатуры тела, улучшает координацию движений, стимулирует клеточный синтез и способствует обновлению тканей.

Данные антивирусные препараты противопоказаны людям с гиперчувствительностью к ацикловиру. По жизненным показаниям их назначают беременным женщинам, поскольку тератогенность препарата не выявлена, однако, полная безопасность пока тоже не доказана. Валацикловир не назначают детям. Побочные эффекты от приема выражаются головной болью, тошнотой, нарушениями кроветворения и выделительной функции почек.

В недавних исследованиях установлено, что антигриппозный препарат Арбидол активен и против вируса простого герпеса второго типа. Кроме вирустатической способности, он также стимулирует синтез интерферона, гуморальный и клеточный иммунитет.

Могут быть назначены другие иммуномодуляторы, например, Лаферобион, представляющий собой интерферон человека или Левамизол. Дозировку и продолжительность приема препаратов для стимуляции иммунной системы назначает врач. Обычно их применяют недолговременно от трех до пяти дней. Они также могут вызывать аллергические реакции и не желательны людям с хроническими заболеваниями сердца, сосудов, печени и почек.

Для уменьшения воспаления и предотвращения отека мозга назначают глюкокортикостероиды (Преднизолон, Медрол, Дексаметазон). [48] Их целесообразность при энцефалитах признается не всеми специалистами, поскольку кортикостероиды обладают как сильным противовоспалительным, так и иммуномодулирующим эффектом, который теоретически может способствовать репликации вируса, неудивительно, что существуют разные мнения относительно их использования в HSVE [49], [50] а количество побочных эффектов – устрашающее, поэтому проводят пульс-терапию коротким курсом. При их приеме ни в коем случае нельзя нарушать дозировку и схему приема. Нерандомизированное ретроспективное исследование 45 пациентов с ВПГ показало, что добавление кортикостероидов к ацикловиру может быть связано с улучшением результатов, [51] что побуждает к проведению более масштабных клинических испытаний.

Витамины группы В назначают для улучшения работы центральной нервной системы, поддержания нормального метаболизма в веществе головного мозга, восстановления миелиновых оболочек нервных волокон. Наиболее значимы для работы нервной системы тиамин, пиридоксин, цианкобаламин (В1, В6, В12). Тиамин нормализует проведение нервных импульсов, пиридоксин укрепляет миелиновую оболочку нервных волокон и выработку нейротрансмиттеров. Цианкобаламин дополняет все вышеуказанные эффекты, кроме того, стимулирует проведение нервных импульсов в дистальные отделы нервной системы. Данная группа витаминов способствует нормализации кроветворения, что важно при таком тяжелом заболевании и серьезной лекарственной терапии.

Их можно принимать в таблетках (Нейрорубин, Нейробион) или колоть – каждый отдельно, чередуя друг с другом. Этот вариант считается предпочтительным.

Вводят также аскорбиновую кислоту, суточная доза которой должна быть не меньше 1,5г.

Если пациент находится в состоянии психомоторного возбуждения, ему могут назначить антипсихотики, при эпилептиформных припадках – антиконвульсанты, применяются также ноотропы, гипотензивные средства.

Лечение симптоматическое, направленное на стабилизацию работы всех органов и систем – проводят дегидратационная терапия (мочегонные), при тяжелых степенях поражения – дезинтоксикационная. Поддерживают жизненно важные функции организма – дыхательную, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких; нормализуют водно-электролитный баланс, реологические свойства и состав крови и прочие.

Может быть назначена дезоксирибонуклеза, при вторичном бактериальном инфицировании – курс антибактериальной терапии. [52]

Практически любой лекарственный препарат может вызвать у пациента аллергическую реакцию, поэтому обязательно в схему лечения включаются десенсибилизирующие препараты (Димедрол, Супрастин, Кларитин).

В период восстановления пациенту также может понадобится медикаментозная поддержка и физиотерапевтическое лечение.

Герпетический энцефалит слишком серьезное заболевание, рассчитывать на народное лечение в этом случае нецелесообразно. Исход заболевания напрямую зависит от быстроты начала противовирусной терапии. В прошлом до открытия противогерпетических препаратов летальность составляла от 70 до 100%. Так что, надеясь на лечение травам, можно только упустить время и шанс на выздоровление. Тем не менее, рецепты народной медицины могут пригодится в восстановительном периоде. Лекарственные травы способны купировать головную боль, уменьшить тревожность, снизить беспокойство. Для этого подойдут пустырник, валериана, мята, пион. Зверобой известен как натуральный антидепрессант, а эхинацея – как иммуномодулятор. Однако, применять лечение травами лучше под контролем квалифицированного врача-фитотерапевта.

В восстановительном периоде может быть полезна и гомеопатия, в ее арсенале множество средств для детоксикации, нормализации нервной системы, укрепления иммунитета, но в период острого герпетического энцефалита лучше все же как можно скорее обратиться к инфекционисту.

Хирургическое лечение герпетического энцефалита не применяется, но при развитии осложнения в виде очаговой фармакорезистентной эпилепсии может быть рекомендована операция на головном мозге для устранения очага патологии. Такие операции проводятся по индивидуальным строгим показаниям.

Профилактика

Основная цель профилактической тактики – избежать заражения герпесом. Это можно сравнить с попытками защититься от респираторных вирусных инфекций. В первую очередь, может помочь хороший иммунитет, для чего нужно вести здоровый образ жизни: хорошо и разнообразно питаться, посильную физическую активность сочетать с отдыхом, повышать свою стрессоустойчивость, поскольку совсем избежать стрессов в современном мире не удается никому, отказаться от привычек, приносящих вред здоровью. Практика показывает, что герпесвирус очень распространен, однако, некоторая часть людей проявляет устойчивость к заражению, и в этом они должны благодарить только собственную иммунную систему.

Все же, если Вы видите человека с явными симптомами лабиального герпеса, не стоит с ним крепко обниматься, целоваться. Если это Ваш родственник, у него должна быть отдельная посуда и предметы гигиены, впрочем, они всегда должны быть индивидуальны.

Стоит помнить, что болезнь в острой стадии может передаваться и воздушно-капельным путем. Поэтому, при возможности, стоит обеззаразить открытые части тела, на которые могли попасть обсемененные микрочастички секрета (лицо, шею), прополоскать рот.

От полового герпеса частично защищают барьерные контрацептивы и обработка гениталий антисептиком после контакта. Но лучшей защитой будет исключение случайных связей.

Если заражения не удалось избежать, обратитесь к врачу и регулярно проходите курс рекомендованной антивирусной терапии. Можно прибегнуть к методам народной медицины, обратится к гомеопату. Такие меры позволят держать герпесвирус под контролем и будут хорошей профилактикой его реактивации и развития серьезных осложнений.

Прогноз

Своевременно начатая противовирусная терапия существенно увеличивает шансы на благоприятный прогноз даже при тяжелых формах герпетического энцефалита. При отсутствии лечения герпетический энцефалит приводит к летальному исходу или тяжелой инвалидности в подавляющем большинстве случаев. В настоящее время неблагоприятным исходом заканчивается четвертая-пятая часть воспалений вещества головного мозга, вызванных вирусом герпеса. Особенно опасна молниеносная форма заболевания, а также – более тяжелые последствия оставляет распространение воспалительного процесса на мягкие оболочки головного мозга (менингоэнцефалит). 

Смертность от нелеченного ВПГ-энцефалита составляет примерно 70%, и 97% выживших не вернутся к своему предыдущему уровню функции. [53], [54]

Среди наиболее значимых негативных прогностических факторов - пожилой возраст, кома / более низкий уровень сознания при проявлении, ограниченная диффузия по DWI и задержка приема ацикловира. 

Вялотекущий процесс опасен длительностью латентного периода, в результате которого к моменту обращения за помощью у пациента уже имеются обширные и необратимые поражения церебральных структур.