Геморрагическая болезнь новорожденного
Последняя редакция: 21.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эпидемиология
Частота выявления заболевания в нашей стране составляет 0,25-1,5%. За рубежом, в странах, где в клиническую практику введено парентеральное назначение витамина сразу после рождения, частота геморрагической болезни резко снизилась и составляет 0,01% и менее.
Чем вызывается геморрагическая болезнь новорождённого?
Биологическая роль витамина К - активирование процесса гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в факторах свёртывания крови: протромбине (II фактор), проконвертине (VII фактор), антигемофильном глобулине В (IX фактор) и факторе Стюарта-Прауэра (X фактор); также в протеинах С и S плазмы, участвующих в противосвёртывающих механизмах; остеокальцине и некоторых других белках. При недостатке витамина К в печени образуются неактивные акарбокси-факторы II, VII, IX и X (Protein induced by vitamin К-absence - PIVKA), которые неспособны связывать кальций и полноценно участвовать в свёртывании крови.
Витамин К очень слабо проникает через плаценту. Первичная геморрагическая болезнь связана с тем, что содержание витамина К у плода невелико (не превышает 50% уровня взрослого человека). После рождения витамина К с грудным молоком поступает мало, а активная его выработка кишечной микрофлорой начинается с 3-5-го дня жизни ребёнка.
Факторы, способствующие первичному К-гиповитаминозу у новорождённого: недоношенность; назначение беременной антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия; гестозы; гепато- и энтеропатии, дисбактериозы кишечника.
При недоношенности снижен синтез полипептидных предшественников плазменных факторов (ПППФ) свёртывания крови в печени ребёнка.
При вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза ПППФ свёртывания крови возникает при заболеваниях печени (гепатит, атрезия жёлчных ходов и др.). Есть и второй вариант развития вторичной геморрагической болезни - нарушение синтеза витамина К, обусловленное длительным парентеральным питанием, синдромом мальабсорбции или назначением антагонистов витамина К - кумарина и неодикумарина.
При этом выявляют детей с очень низким уровнем витамина К в крови и детей с повышенным содержанием PIVKA.
Патогенез
Нарушение синтеза ПППФ и/или нарушение карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты ПППФ свёртывания приводит к нарушению продукции факторов II, VII, IX и X. Это проявляется удлинением протромбиного времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Симптомы геморрагической болезни новорождённого
Ранняя форма геморрагической болезни новорождённого характеризуется появлением в первые дни жизни кровавой рвоты (гематемезис), лёгочного кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно часто в надпочечники, печень, селезёнку. Геморрагическая болезнь новорождённого может начаться ещё внутриутробно, и у ребёнка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния (при нейросонографии), кожные геморрагии.
Классическая форма геморрагической болезни типична для ребёнка на естественном вскармливании и проявляется на 3-5-й день жизни кровавой рвотой, меленой (кишечным кровотечением), могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины, кефалогематомы. У детей с тяжёлой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний под апоневроз, а также внутренних гематом и кровотечений.
У детей с меленой может быть гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Причина мелены - образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль отводят избытку у новорождённого глюкокортикоидов (вследствие родового стресса), ишемии желудка и кишки. Определённую роль в происхождении мелены и кровавой рвоты играют гастроэзофагеальный рефлюкс и пептический эзофагит.
Клиническими симптомами поздней геморрагической болезни новорождённого могут быть: внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис, кровотечение из пупочной раны, гематурия, кефалогематома.
К осложнениям геморрагической болезни новорождённых относят гиповолемический шок, который проявляется слабостью, бледностью, нередко снижением температуры тела до субнормальных цифр, падением артериального давления.
Классификация
Выделяют первичную и вторичную формы заболевания. Первичная геморрагическая болезнь новорождённого связана с тем, что содержание витамина К у плода невелико и после рождения его поступление с грудным молоком незначительно, а активная выработка кишечной микрофлорой начинается с 3-5-го дня жизни ребёнка. При вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза ПППФ свёртывания крови возникает вследствие заболевания печени, длительного парентерального питания или синдрома мальабсорбции у новорождённого.
Кроме того, выделяют раннюю форму болезни, для которой характерно появление кровоточивости на 1-2 сут жизни, классическую - кровоточивость на 3-5 сут жизни и позднюю, чаще вторичную, форму, при которой кровоточивость может развиваться в любой день периода новорождённости.
Диагностика геморрагической болезни новорождённого
Для диагностики геморрагической болезни новорождённого исследуют сначала время свёртывания крови, время кровотечения, число тромбоцитов. Позднее или одновременно с этим определяют ПВ, АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит (для выявления анемии).
Для геморрагической болезни характерно удлинение времени свёртывания крови, при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов. Подтверждает диагноз удлинение ПВ и АЧТВ при нормальном ТВ.
При значительной кровопотере отмечают анемию, которая, однако, в полной мере проявляется через 2-3 сут после кровотечения.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Дифференциальная диагностика
Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от «синдрома заглоченной материнской крови», который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового цвета - о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине Г, т.е. крови ребёнка.
Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму.
Лабораторные данные при наиболее распространённых геморрагических синдромах у новорождённых
|
Показатели |
Норма у доношенных детей |
Геморрагическая |
Гемофилии |
Тромбо-цитопении |
ДВС- |
|
Время свёртывания (по Бюркеру) |
Начало - 4 мин Конец - 4 мин |
Удлинено |
Удлинено |
Норма |
Удлинено |
|
Время кровотечения |
2-4 мин |
Норма |
Норма |
Удлинено |
Удлинено |
|
Количество |
150-400x109/л |
Норма |
Норма |
Снижено |
Снижено |
|
ПВ |
13-16 с |
Удлинено |
Норма |
Норма |
Удлинено |
|
ТВ |
10-16 с |
Норма |
Норма |
Норма |
Удлинено |
|
АЧТВ |
45-60 с |
Удлинено |
Удлинено |
Норма |
Удлинено |
|
Фибриноген |
1,5-3,0 г/л |
Норма |
Норма |
Норма |
Снижен |
|
Продукты |
0-7 мг/мл |
Норма |
Норма |
Норма |
Повышен |
Лечение геморрагической болезни новорождённых
Для лечения геморрагической болезни новорождённых используется витамин К3 (викасол). Показано внутримышечное введение 1% раствора из расчёта 0,1 -0,15 мл/кг однократно в сутки в течение 2-3 дней.
При выраженной кровоточивости, жизнеугрожающих кровотечениях одновременно вводят свежезамороженную плазму 10-15 мл/кг или концентрированный препарат протромбинового комплекса (РР5В) 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно.
При развитии гиповолемического шока сначала проводят инфузионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и при необходимости переливают эритроцитарную массу из расчёта 5-10 мл/кг.
Как предотвращается геморрагическая болезнь новорождённых?
Профилактику проводят не всем новорождённым, а только из группы высокого риска. К ним относятся недоношенные, особенно глубоко недоношенные; дети, лишённые грудного вскармливания, находящиеся на парентеральном питании, получающие антибиотики. Кроме того, дети, перенёсшие тяжёлую перинатальную гипоксию и асфиксию, родовую травму, дети после кесарева сечения, дети от беременности, протекавшей с гестозом на фоне низкого синтеза эстрогенов, а также дети от беременности с явлениями гепатопатии, энтеропатии, дисбиозом и дисбактериозом кишечника у матери.
К факторам риска также относят приём на последних сроках беременности матерью ряда лекарственных средств (противосудорожные препараты, антикоагулянты непрямого действия, антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулёзные средства).
С целью профилактики 1% раствор викасола назначают из расчета 0,1 мл/кг внутримышечно однократно в течение 1-3 дней.
В США, по рекомендации Американской академии педиатрии, с 1960 года вводят витамин K (фитоменадион) (1 мг) внутримышечно всем новорождённым детям.