^

Здоровье

A
A
A

Гемохроматоз

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.11.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) - наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза. Кроме наследственного (идиопатического, первичного) гемохроматоза существует и вторичный, развивающийся на фоне определенных заболеваний.

Впервые это заболевание было описано в 1886 г. как бронзовый диабет. Наследственный гемохроматоз - аутосомно-рецессивное нарушение обмена веществ, при котором происходит усиленное всасывание железа в кишечнике на протяжении многих лет. В тканях накапливается избыточное количество железа, которое может достигать 20-60 г. Если ежедневно в тканях будет задерживаться по 5 мг потребляемого с пищей железа, то для накопления 50 г потребуется около 28 лет.

trusted-source[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

E83.1 Нарушения обмена железа

Причины гемохроматоза

В настоящее время доказана роль генетических факторов в развитии идиопатического гемохроматоза. Распространенность гена наследственного гемохроматоза (он локализуется на коротком плече VI хромосомы и тесно связан с областью антигенов системы гистосовместимости HLA) составляет 0.03-0.07% при частоте гетерозиготности в европейской популяции около 10%. Гемохроматоз развивается в 3-5 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза и передается по аутосомно-рецессивному типу. Установлена связь между наследственным гемохроматозом - врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы HLA- А3, В7, В14, А11.

Молекулярно-генетические механизмы гемохроматоза

Шелдон в своей классической монографии описал идиопатический гемохроматоз как врождённое нарушение обмена веществ. Открытие генетической связи гемохроматоза с антигенами HLA позволило установить, что наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу и что ген находится на хромосоме 6. Среди белого населения частота гомозиготности (заболевание) составляет 0,3%, частота гетерозиготного носительства - 8-10%.

Генетическая связь с HLA-A устойчива, частота рекомбинации составляет 0,01 (1%). Поэтому вначале дефектный ген, регулирующий всасывание железа, искали в области расположения гена HLA-A, однако там он не был обнаружен. Методы молекулярной генетики позволили получить участки ДНК, расположенные ближе к теломере, и выявить новые полиморфные маркёры. Исследование неравновесности сцепления с использованием этих маркёров показало связь гемохроматоза с D6S105 и D6S1260. Дальнейшие исследования в этом направлении и анализ гаплотипов позволяют считать, что ген расположен между D6S2238 и D6S2241, на 3-4 мегабазы от HLA-A в направлении к теломере. При тщательном поиске на участке длиной 250 килобаз, расположенном между этими маркёрами, был выявлен новый ген, обозначенный как HLA-H. Мутация этого гена (Цис282Тир) встречается в хромосомах больных гемохроматозом в 85% случаев, в то время как в контрольных хромосомах её частота составила 3%. 83% больных с гемохроматозом оказались гомозиготами по этой мутации.

Предполагаемый ген гемохроматоза гомологичен HLA, и мутация, по-видимому, затрагивает функционально важную область. Тем не менее ещё предстоит изучить кодируемый этим геном белок, его роль в обмене железа и таким образом подтвердить, что этот ген является геном гемохроматоза. Ранее связь между антигенами HLA и обменом железа была доказана только у мышей с недостаточностью бета2-микроглобулина, у которых железо накапливалось по неустановленному механизму в паренхиматозных органах.

Исследования показали, что примерно в 5 0% случаев хромосомы с дефектным геном, обусловливающим гемохроматоз, содержат между HLA-A и D6S1260 одинаковый набор маркерных аллелей, который редко обнаруживается у людей, не болеющих гемохроматозом. Он был назван родовым гаплотипом. Считается, что это гаплотип первого человека, заболевшего гемохроматозом, и что он содержит недавно описанный мутировавший ген. Сопоставление гаплотипа со степенью накопления железа показало, что родовой гаплотип сочетается с более тяжёлым избыточным отложением железа. Кроме того, результаты определения уровня железа позволяют считать, что гетерозиготы могут быть защищены от дефицита железа. Это может обеспечивать большую выживаемость и позволяет объяснить, почему гемохроматоз является одним из самых распространённых заболеваний, связанных с мутацией одного гена.

Поскольку гемохроматоз тесно связан с антигенами HLA, их серотипирование имеет значение для раннего (до накопления железа) выявления гемохроматоза у братьев и сестёр больного. Однако в будущем анализ мутаций гена гемохроматоза заменит это исследование.

  • Гетерозиготы

У четверти гетерозигот выявляют небольшое повышение уровня железа в сыворотке, но не обнаруживают избыточного накопления железа или повреждения тканей. Однако это может произойти, если гетерозиготы страдают и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа, например гемолитической анемией.

trusted-source[5], [6], [7], [8]

Патогенез

До настоящего времени при наследственном гемохроматозе не выявлено каких-либо нарушений строения ферритина или трансферрина. Однако установлено нарушение процесса блокирования рецепторов к трансферрину в двенадцатиперстной кишке (но не в печени). Дефектный ген расположен на хромосоме 6, что позволяет исключить первичный дефект субъединиц ферритина, экспрессируемых генами, расположенными на хромосоме 11 (субъединица Н) и 19 (субъединица L), трансферрина и его рецептора, экспрессируемых генами на хромосоме 3, и регуляторного белка, ген которого локализуется на хромосоме 9. Если будет доказано, что ген, расположенный на хромосоме 6, ответствен за возникновение гемохроматоза, описание кодируемого им белка позволит по-новому взглянуть на регуляцию обмена железа.

При идиопатическом гемохроматозе первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением железосодержащего пигмента гемосидерина в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии.

В организме здорового человека содержится 3-4 г железа, при гемохроматозе - 20-60 г. Это связано с тем, что при гемохроматозе ежедневно всасывается около 10 мг железа, в то время как у здорового взрослого человека - около 1.5 мг (максимально 2 мг). Таким образом, за год в организме больного гемохроматозом накапливается около 3 г избыточного железа. Вот почему основные клинические признаки гемохроматоза появляются приблизительно через 7-10 лет от начала заболевания.

Вторичный гемохроматоз наиболее часто развивается при циррозе печени, злоупотреблении алкоголем, неполноценном белковом питании.

При циррозе печени снижается синтез трансферрина, который связывает железо в крови и доставляет его в костный мозг (для эритропоэза), в ткани (для деятельности ферментов тканевого дыхания) и в депо железа. При недостатке трансферрина происходит накопление неиспользуемого для метаболизма железа. Кроме того, при циррозе печени нарушается синтез ферритина, который является формой депо железа.

Злоупотребление алкоголем приводит к усилению всасывания железа в кишечнике, что способствует более быстрому появлению симптоматики наследственного гемохроматоза или поражению печени и развитию вторичной формы заболевания.

Наличие анастомозов в портальной системе усиливает депонирование железа в печени.

При железорефракгерной (сидероахрсстической) анемии и большой талассемии всосавшееся железо не используется, оказывается избыточным и откладывается в печени, миокарде и других органах и тканях.

Патоморфология гемохроматоза

Где бы ни откладывалось железо, оно вызывает реакцию ткани в виде фиброза.

В печени на ранних стадиях может отмечаться только фиброз портальных зон с отложением железа в перипортальных гепатоцитах и, в меньшей степени, в клетках Купффера. Затем фиброзные септы окружают группы долек и узлов неправильной формы (картина, напоминающая лист падуба). Архитектоника печени частично сохранена, хотя в итоге развивается крупноузловой цирроз. Жировые изменения нехарактерны, содержание гликогена в гепатоцитах нормальное.

У больных циррозом печени с наличием в ней участков, не содержащих железа, повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В поджелудочной железе выявляются фиброз и дегенерация паренхимы с отложениями железа в ацинарных клетках, макрофагах, островках Лангерханса и в фиброзной ткани.

Выраженные изменения развиваются в мышце сердца, в волокнах которой отмечаются скопления железосодержащего пигмента. Дегенерация волокон нехарактерна, часто наблюдается склерозирование коронарных артерий.

В селезёнке, костном мозге и эпителии двенадцатиперстной кишки отложения железа выявить не удаётся. Оно отсутствует обычно в головном мозге и нервной ткани.

Атрофия эпидермиса может вызвать значительное истончение кожи. Волосяные фолликулы и сальные железы не выражены. Характерно повышение содержания меланина в базальном слое. В эпидермисе железо обычно отсутствует, но обнаруживается в его глубоких слоях, особенно в базальном.

Отложение железа и фиброз выявляются в эндокринных железах, в том числе в коре надпочечников, передней доле гипофиза и в щитовидной железе.

Яички имеют небольшие размеры и мягкую консистенцию. В них отмечаются атрофия зародышевого эпителия без отложения железа, интерстициальный фиброз, в стенках капилляров обнаруживается железо.

  • Связь с алкоголизмом

Алкоголизм часто встречается у больных с клиническими проявлениями гемохроматоза, но редко - у родственников с бессимптомным течением болезни. Злоупотребление алкоголем может ускорить накопление железа у лиц, генетически предрасположенных к гемохроматозу. У больных с гемохроматозом употребление алкоголя утяжеляет поражение печени. В эксперименте при алкогольном поражении печени добавление железа к пище приводило к циррозу.

Симптомы гемохроматоза

Болеют гемохроматозом преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 20:1), развернутые симптомы гемохроматоза проявляются в возрасте 40-60 лет. Меньшая частота заболевания у женщин объясняется тем, что женщины теряют железо с менструальной кровью в течение 25-35 лет. Избыток железа у женщин удаляется при менструациях и беременности. У женщин с гемохроматозом менструации обычно (но не всегда) отсутствуют или они скудные, либо в анамнезе имеются указания на гистерэктомию или длительную (в течение многих лет) постменопаузу. Описаны наблюдения семейного гемохроматоза, в которых у 2 женщин, принадлежавших к разным поколениям, сохранялись менструации. Описан также семейный ювенильный гемохроматоз. У мужчин симптомы гемохроматоза проявляются в более молодом возрасте, чем у женщин.

Гемохроматоз редко удаётся диагностировать у больных моложе 20 лет, чаще всего его выявляют в возрасте от 40 до 60 лет. У детей заболевание гемохроматоз протекает более остро и проявляется пигментацией кожи, эндокринными нарушениями и поражением сердца.

Класические симптомы гемохроматоза: вялость, апатия, пигментация кожи, увеличение печени, снижение половой активности, выпадение волос в местах вторичного оволосения, часто сахарный диабет.

О возможности гемохроматоза следует думать во всех случаях бессимптомной гепатомегалии у мужчины с практически нормальными биохимическими показателями функции печени. Учитывая высокую частоту гетерозигот в популяции, полагаем, что заболевание развивается чаще, чем его диагностируют. От момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит в среднем 5-8 лет.

Основные симптомы гемохроматоза:

  1. Пигментация кожи (меланодермия) отмечается у 52-94% больных. Она обусловлена отложением в эпидермисе не содержащих железа пигментов (меланина, липофусцина) и гемосидерина. Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.
  2. Увеличение печени наблюдается у 97% больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная.

В 37% случаев отмечаются боли в животе, обычно тупые, сопровождающиеся болезненностью печени. Однако боль иногда настолько интенсивна, что симулирует острый живот и может сопровождаться коллапсом и приводить к внезапной смерти. Механизм таких клинических проявлений неясен. Определённую роль приписывают высвобождению из печени ферритина, который обладает вазоактивными свойствами.

Признаки печёночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют, асцит встречается редко. Селезёнку удается пропальпировать, но она редко достигает значительных размеров. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается нечасто.

Первичный рак печени развивается у 15-30% больных циррозом. Он может быть диагностирован при первых клинических проявлениях заболевания, особенно у пожилых больных. Его следует заподозрить при ухудшении состояния больного, сопровождающемся быстрым увеличением печени, болями в животе и асцитом. Возможно повышение уровня сывороточного а-фетопротеина

  1. Эндокринные нарушения.

Примерно у двух третей больных развиваются клинические проявления диабета, который может осложняться нефропатией, невропатией, поражением периферических сосудов и пролиферативной ретинопатией. У одних больных диабет легко поддаётся лечению, у других даже большие дозы инсулина не дают эффекта. Развитию диабета могут способствовать наследственная предрасположенность, цирроз печени, который ведёт к нарушению толерантности к глюкозе, прямое повреждение поджелудочной железы отложениями железа.

Примерно у двух третей больных наблюдается нарушение функции гипофиза разной степени выраженности. Это может быть вызвано отложением железа в передней доле гипофиза и не зависеть от тяжести поражения печени или степени нарушения обмена железа. Избирательно поражаются клетки, вырабатывающие гонадотропные гормоны, что проявляется в снижении базального уровня пролактина и лютеинизирующего гормона в сыворотке и сниженной реакции на введение тиро- и гонадолиберина и приём кломифена. Недостаточность гонадотропной функции гипофиза приводит к атрофии яичек, импотенции, потере либидо, атрофии кожи и выпадению волос в местах вторичного оволосения. Уровень тестостерона при введении гонадотропинов повышается, что свидетельствует о сохранной чувствительности яичек к этим гормонам.

Реже встречается пангипопитуитаризм с гипотиреозом и недостаточностью коры надпочечников.

  1. Поражение сердца.

Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозвдами. От застойной сердечной недостаточности умирают 35% больных гемохроматозом.

Изменения на ЭКГ в момент установления диагноза наблюдаются у 88% больных с наследственным гемохроматозом. Иногда, особенно у больных молодого возраста, заболевание может впервые проявиться признаками сердечной недостаточности. Поражение сердца характеризуется прогрессирующей недостаточностью правых отделов, нарушениями ритма, иногда приводит к внезапной смерти. Оно может напоминать констриктивный перикардит или кардиомиопатию. Сердце часто имеет шаровидную форму. «Железное сердце» - слабое сердце.

Нарушение функции сердца связано в основном с отложением железа в миокарде и проводящей системе.

  1. Метаболический синдром мальабсорбции обусловлен нарушением функции тонкого кишечника и поджелудочной железы вследствие отложения железосодержащего пигмента в этих органах.
  2. Артропатия

Примерно у двух третей больных развивается характерная артропатия, поражающая пястно-фаланговые суставы. Могут поражаться также тазобедренные и лучезапястные суставы. Артропатия может быть первым проявлением гемохроматоза и обусловлена острым синовитом, вызванным отложением кристаллов пирофосфата кальция. При рентгенологическом исследовании выявляют картину гипертрофического остеоартрита, хондрокальциноз менисков и суставных хрящей.

Симптомы гемохроматоза могут проявлятся длительно (15 лет и более), при развитии цирроза печени продолжительность жизни не превышает 10 лет. При вторичном гемохроматозе продолжительность жизни меньшая.

trusted-source[9], [10], [11], [12], [13]

Формы

  1. Наследственный (идиопатический, первичный) гемохроматоз.
  2. Вторичный гемохроматоз, формы:
    1. Постгрансфузионный (при хронической анемии, в лечении которой длительно применяются гемотрансфузии).
    2. Алиментарный (гемохроматоз африканского племени банту вследствие избыточного употребления железа с пищей и водой; алкогольный цирроз печени; вероятно, болезнь Кашина-Бека и др.).
    3. Метаболический (нарушение метаболизма железа при промежуточной В-талассемии, у больных циррозом печени при развитии или наложении портокавального анастомоза, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии и др.).
    4. Смешанного происхождения (большая талассемия, некоторые виды дизэригропоэтической анемии - железорефрактерная, сидероахрестическая, сидеробластная).

trusted-source[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика гемохроматоза

  • Лабораторные данные при гемохроматозе
  1. Общий анализ крови: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи: возможны умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия; экскреция железа с мочой увеличивается до 10-20 мг в сутки (норма - до 2 мг/сутки).
  3. Биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови - более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом - более 50%, увеличение показателей АлАТ, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.
  4. Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.
  5. Стернальная пункция: в пунктате высокое содержание железа.
  6. В биоптатах кожи - избыточное отложение меланина, в биоптатах печени - отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени. По данным исследований, содержание железа в печени при первичном гемохроматозе увеличивается по сравнению с нормой почти в 40 раз, при вторичном - в 3-5 раз.
  7. Десфералевая проба - основана на способности десфераля связывать железо ферритина и гемосидерина и выводить его из организма. Проба считается положительной, если после внутримышечного введения 0.5-1 г десфераля за сутки с мочой выделяется более 2 мг железа.
  8. Ферритин сыворотки

Ферритин - основной клеточный белок, накапливающий железо. В норме ферритин, выявляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количество железа, и функция, которую он выполняет, неизвестна. Его концентрация пропорциональна запасам железа в организме. Однако она имеет диагностическую ценность лишь при неосложнённом избытке железа и не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Нормальные значения не исключают избыточное накопление железа. Этот показатель можно использовать для контроля за эффективностью лечения.

При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счёт его высвобождения из клеток печени. Кроме того, высокий уровень ферритина в сыворотке наблюдается при некоторых злокачественных опухолях.

  1. Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позволяет определить выраженность фиброза или цирроза печени и степень накопления железа. Количество железа в биоптате коррелирует с общим запасом железа в организме. При плотной фиброзированной печени бывает трудно произвести пункционную биопсию, но если биоптат удаётся получить, в нём можно выявить характерный пигментный цирроз.

Срезы печени окрашивают реактивом Перлса. Степень накопления железа оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента окрашенных паренхиматозных клеток (0-100%). Количество железа определяют также химическими методами. Если нет свежего препарата, можно исследовать ткань, залитую в парафиновый блок. Зная содержание железа (в микрограммах или микромолях на 1 г сухой массы), вычисляют печёночный индекс железа ( содержание железа в микромолях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в голах). У больных с гемохроматозом содержание железа в печени зависит от возраста. Показано, что печёночный индекс железа позволяет дифференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от гетерозигот (индекс ниже 1,5) и больных с алкогольным заболеванием печени. Как у гетерозигот, так и у больных с алкогольным заболеванием печени может наблюдаться повышение уровня ферритина и/или процента насыщения.

При отсутствии другой патологии (например, перегрузки железом, вызванной гемотрансфузиями, алкоголизма, вирусного гепатита С, заболеваний крови) умеренный и тяжёлый сидероз (от 3+ до 4+) свидетельствует о наследственном гемохроматозе. Для подтверждения диагноза определяют количество железа химическими методами и печёночный индекс железа. При лёгком сидерозе (от 1+ до 2+) или наличии какого-либо сопутствующего заболевания (алкоголизм, вирусный гепатит С) для исключения наследственного гемохроматоза необходимо определить печёночный индекс железа.

Однако у больных с перегрузкой железом, вызванной гемотрансфузиями, этот индекс диагностической ценности не имеет.

Для контроля за снижением содержания железа при лечении биопсия печени не обязательна. Достаточно определять сывороточные показатели обмена железа.

  • Инструментальные данные
  1. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленомегалия.
  2. ФЭГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка.
  3. Эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда.
  4. ЭКГ: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S-T), удлинение интервала Q-T, нарушения сердечного ритма.
  5. При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем ферритина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных).

Точность определения значительно увеличивается при КТ с использованием двух уровней энергии.

Железо, которое является естественным парамагнитным контрастным веществом, можно определять методом магнитно-резонансной томографии. При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.

Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить значительную перегрузку железом, они тем не менее не позволяют точно определить его концентрацию в печени.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

При циррозе, не связанном с наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной болезни печени и вирусном гепатите С), иногда могут повышаться уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина железом. Клиническая картина также не всегда позволяет установить диагноз, так как сочетание сахарного диабета с циррозом печени встречается нередко и у больных циррозом могут наблюдаться импотенция, уменьшение оволосения и пигментация кожи. Однако при гемохроматозе проявления печёночно-клеточной недостаточности обычно минимальные. Все сомнения разрешаются при биопсии печени. Хотя у страдающих алкоголизмом часто (57%) наблюдается сидероз печени, значительным он бывает редко (7%). Определение печёночного индекса железа позволяет дифференцировать наследственный гемохроматоз (при котором индекс выше 1,9) и другие причины избыточного накопления железа в печени.

trusted-source[33], [34]

Лечение гемохроматоза

Железо можно удалять с помощью кровопусканий; при этом из тканевых запасов удаляется до 130 мг в сутки. Регенерация крови происходит чрезвычайно быстро, синтез гемоглобина ускоряется в 6-7 раз по сравнению с нормой. Необходимо удалять большие объёмы крови, поскольку с 500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тканях содержится в 200 раз больше. В зависимости от исходных запасов требуется удалить от 7 до 45 г железа. Кровопускания по 500 мл производят 1 раз в неделю, а при согласии больного - 2 раза в неделю до тех пор, пока уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферрина железом не снизятся до нижней границы нормы. Средняя продолжительность жизни больных, которых лечили кровопусканиями, оказалась значительно больше, чем у больных, которым кровопускания не производили, и составила соответственно 8,2 и 4,9 года, а летальность за 5 лет - соответственно 11 и 67%. Кровопускания способствуют улучшению самочувствия и увеличению массы тела. Уменьшаются пигментация и гепатоспленомегалия. Улучшаются биохимические показатели функции печени. У некоторых больных облегчается лечение диабета. Течение артропатии не изменяется. Может уменьшиться выраженность сердечной недостаточности. Если заболевание у мужчин диагностировано в возрасте до 40 лет, кровопускания могут привести к ослаблению проявлений гипогонадизма. Описаны 2 наблюдения, когда у больных гемохроматозом при повторных биопсиях в процессе лечения выявлено обратное развитие цирроза. Это, по-видимому, объясняется типом фиброза при гемохроматозе, при котором сохраняется архитектоника печени.

Скорость накопления железа колеблется от 1,4 до 4,8 мг/сут, поэтому после нормализации уровня железа для предотвращения его накопления необходимо каждые 3 мес производить кровопускание с удалением 500 мл крови. Диету с низким содержанием железа подобрать невозможно.

Атрофию гонад можно лечить заместительным внутримышечным введением препаратов тестостерона пролонгированного действия. Инъекции человеческого хорионического гонадотропина позволяют увеличить объём яичек и количество спермы.

Для лечения диабета, помимо диеты, при необходимости назначают инсулин. У некоторых больных диабет не поддаётся коррекции.

Осложнения со стороны сердца плохо поддаются обычному лечению, но при кровопусканиях могут подвергнуться обратному развитию.

  • Трансплантация печени

Выживаемость после трансплантации печени при наследственном гемохроматозе ниже, чем при других заболеваниях (53% против 81% через 25 мес). Более низкая выживаемость связана с осложнениями со стороны сердца и сепсисом, что подчёркивает значение ранней диагностики и лечения.

При наблюдении за больными гемохроматозом, которым была выполнена трансплантация здоровой печени, и больными с другой патологией, которым была трансплантирована печень от доноров с недиагностированным гемохроматозом, не удалось установить, является ли печень местом метаболического дефекта.

  • Обследование родственников для раннего выявления гемохроматоза

Для раннего лечения (до развития повреждения тканей) важно обследовать ближайших родственников больного, особенно братьев и сестёр. Нормальным уровням железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина соответствуют нормальные запасы железа. Скрининг-тест на гемохроматоз, основанный на сочетании повышенного насыщения трансферрина (более 50%) и уровня ферритина в сыворотке (более 200 мкг/л у мужчин и 150 мкг/л у женщин) у молодых гомозигот, обладает чувствительностью, равной 94%, и специфичностью, равной 86%. Если повышенные значения хотя бы одного из указанных показателей сохраняются длительное время, показана биопсия печени с определением содержания и печёночного индекса железа. При подтверждении диагноза гемохроматоза (гомозиготности) у родственника его необходимо лечить кровопусканиями даже при отсутствии симптомов.

Заболевание можно также выявить, сопоставляя серотип HLA-A родственников и больного. У братьев и сестёр больного, имеющих одинаковый с ним серотип, повышен риск развития гемохроматоза. В недалёком будущем вместо типирования HLA можно будет проводить анализ мутаций. У гетерозигот прогрессирующая перегрузка железом не развивается.

Риск развития гемохроматоза у детей больного невелик, поскольку вероятность того, что второй родитель окажется гетерозиготным (носителем), составляет приблизительно 1:10. Однако для раннего выявления перегрузки железом у всех подростков необходимо определять уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферрина железом. Когда дефектный ген, ответственный за развитие гемохроматоза, будет точно установлен, появится возможность диагностировать заболевание с помощью анализа мутаций.

  • Массовое обследование

Массовое определение степени насыщения трансферрина железом у представителей европеоидной расы для выявления больных с наследственным гемохроматозом оказалось экономически выгодным. Оправданно также выборочное обследование населения. Среди больных, поступивших в ревматологическую клинику, наследственный гемохроматоз был обнаружен у 1,5%. Ещё одной положительной стороной исследования было выявление у 15% больных железодефицитного состояния.

trusted-source[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Прогноз

Прогноз гемохроматоза во многом определяется степенью и длительностью перегрузки железом. Поэтому важное значение имеют ранний диагноз и лечение.

Заболевание не сказывается на продолжительности жизни, если лечение начинают в прецирротической стадии, до развития сахарного диабета, и если с помощью кровопусканий поддерживается нормальный уровень железа. Это важно учитывать при страховании жизни таких больных.

Сердечная недостаточность ухудшает прогноз, и больные с этим осложнением, не получающие лечения, редко живут более одного года. Терминальным признаком у таких больных редко является печёночная недостаточность или кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Прогноз у больных гемохроматозом лучше, чем у больных с алкогольным циррозом, прекративших употребление алкоголя. Однако тяжесть заболевания у больных гемохроматозом значительно усугубляется, если они злоупотребляют алкоголем.

Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных гемохроматозом при наличии цирроза печени возрастает примерно в 200 раз и не снижается при выведении железа из организма. У небольшой части больных гемохроматозом (около 15%) гепатоцеллюлярная карцинома развивается при отсутствии цирроза, т.е. с частотой, аналогичной частоте развития гепатоцеллюлярной карциномы вследствие других причин.

trusted-source[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.