Эктопическая беременность
Последняя редакция: 13.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эктопическая беременность не может быть выношена до срока и, в конечном счете, прерывается или регрессирует. [1] При эктопической беременности имплантация происходит вне полости матки - в маточной трубе (в ее интрамуральном отделе), шейке матки, яичнике, брюшной полости или в малом тазу. Ранние симптомы и признаки включают боль в малом тазу, влагалищное кровотечение и болезненность при движении шейки матки. [2] При разрыве трубы могут встречаться обморок или геморрагический шок. Диагностика основана на определении уровня бета-ХГЧ и результатах ультрасонографии. Лечение заключается в лапароскопической или открытой хирургической операции или внутримышечном введении метотрексата. [3]
Эпидемиология
Частота развития эктопической беременности (в целом, 2/100 диагностированных беременностей) увеличивается с увеличением возраста матери. К другим факторам риска относятся имеющиеся в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (особенно изза Chlamydia trachomatis), операции на трубах, предшествующие эктопические беременности (риск рецидива составляет 10 %), курение сигарет, воздействие диэтилстильбэстрола и предшествующие индуцированные аборты. Вероятность наступления беременности при использовании внутриматочных спиралей (ВМС) низка, однако приблизительно 5 % таких беременностей являются эктопическими. Одновременно эктопическая и внутриматочная беременность встречается только в 1 на 10 000-30 000 беременностей, но чаще встречается среди женщин, использовавших индукцию овуляции или дополнительные репродуктивные методы, типа оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT); в таких случаях вероятность указанной эктопической беременности 1 % или менее.
По имеющимся данным, 95% внематочных беременностей развиваются в ампуле, воронке и перешейке маточных труб. Редко встречается имплантация в области шейки матки, на рубце после кесарева сечения, яичниках, в брюшной полости и малом тазу. Разрыв эктопической беременности приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно интенсивным, чтобы стать причиной геморрагического шока. Интраперитонеальная кровь вызывает перитонит.
По оценкам, частота внематочной беременности среди населения в целом составляет от 1 до 2% и от 2 до 5% среди пациенток, которые использовали вспомогательные репродуктивные технологии. [4] Внематочные беременности с имплантацией вне маточной трубы составляют менее 10% всех внематочных беременностей. [1] Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения встречается в 4% всех внематочных беременностей, а также в 1 из 500 беременностей у женщин, перенесших хотя бы одно кесарево сечение. [5] Интерстициальная внематочная беременность встречается примерно в 4% всех внематочных мест имплантации и имеет заболеваемость со смертностью до 7 раз выше, чем в других местах внематочной имплантации.
Факторы риска
Факторы риска, связанные с внематочной беременностью, включают пожилой возраст матери, курение, внематочную беременность в анамнезе, повреждение маточных труб или хирургическое вмешательство на маточных трубах, предшествующие инфекции органов малого таза, воздействие DES, использование ВМС и вспомогательных репродуктивных технологий.
Пожилой возраст несет в себе риск внематочной беременности. Старые фаллопиевы трубы, вероятно, имеют относительно сниженную функцию, что предрасполагает к задержке транспорта ооцитов. У женщин с предшествующей внематочной беременностью риск в десять раз выше, чем у населения в целом. Женщины, планирующие экстракорпоральное оплодотворение, имеют повышенный риск развития внематочной беременности с одновременной внутриматочной беременностью, так называемой гетеротипической беременности. Риск оценивается как 1:100 женщин, планирующих экстракорпоральное оплодотворение. Риск развития гетеротопической беременности оценивается как 1:100 у женщин, стремящихся к экстракорпоральному оплодотворению.
Симптомы Эктопическая беременность
Симптомы эктопической беременности варьируют. Большинство пациенток отмечают боль в малом тазу, иногда схваткообразную, кровотечение из влагалища или оба этих симптома. Менструация может отсутствовать, но может и наступить в срок. Разрыв характеризуется внезапной, сильной болью, сопровождаемой обмороком или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Стремительное кровотечение более вероятно при эктопической беременности в рудиментарном роге матки.
Может присутствовать болезненность при движении шейки матки, односторонняя или двусторонняя болезненность придатков или опухоль придатков. Матка может быть немного увеличена, но увеличение меньше, чем ожидаемое на основании даты последней менструации.
Осложнения и последствия
Женщины, которые обратились на ранних стадиях беременности и имеют тесты, указывающие на внематочную беременность, подвергнуты риску ухудшения жизнеспособности внутриутробной беременности при применении метотрексата. [6] Женщины, получившие режим однократного метотрексата, находятся в большом риске неудачного лечения, если уровень hCG не снижается на 15% с 4-го по 7-й день, что приводит к необходимости второго курса лечения. Женщины, столкнувшиеся с вагинальным кровотечением и болью в тазу, могут быть диагностированы как аборт в ходе, если внематочная беременность расположена на шейке матки. У пациента может быть шейная внематочная беременность, и она таким образом подвергнется риску геморрагии и потенциальной гемодинамической нестабильности при выполнении расширения и кюретажа. Осложнения от лечения распространяются на неудачу лечения, поскольку женщины могут обратиться с или развить гемодинамическую нестабильность, что может привести к смерти, несмотря на ранние оперативные вмешательства.
Диагностика Эктопическая беременность
Трансвагинальное ультразвуковое исследование является ключевым для диагностики подозрения на внематочную беременность. Серийные исследования с трансвагинальным ультразвуковым исследованием, измерения уровня hCG в сыворотке крови или обоих необходимы для подтверждения диагноза. Первый маркер внутриутробной беременности на ультразвуке - небольшая полость эксцентрично расположенная в децидуе. Вокруг полости образуются два кольца ткани, что делает его "двойным децидуальным" признаком. Этот признак обычно становится видимым на 5-й неделе беременности при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Желток становится видимым в это время, но для его идентификации требуется трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эмбриональный полюс становится видимым на трансвагинальном исследовании примерно на шестой неделе беременности. Миомы матки или высокий индекс массы тела могут ограничить точность ультразвукового исследования для определения ранней внутриутробной беременности. МРТ-исследование может быть полезным в экстремальных случаях, таких как наличие крупных препятствующих миом матки; однако его чувствительность и специфичность требуют дополнительных исследований, а потенциальные риски от воздействия контраста гадолиния требуют внимания.
Лучшее диагностическое подтверждение внематочной беременности происходит через обнаружение сердцебиения плода за пределами маточной полости на ультразвуковом исследовании. Отсутствие различимого сердцебиения плода может ввести в заблуждение; однако, поскольку сердцебиение плода не развивается во всех случаях внематочной беременности. Дополнительные признаки внематочной беременности включают выявление желточного мешка с или без желточного мешка во внематочном местонахождении или выявление сложной аднексальной массы, отличной от типичных проявлений геморрагического корпуса желтого тела. Когда радиологическое исследование не подтверждает наличие внематочной беременности должным образом, можно провести непосредственное визуализирование подозрительной массы путем диагностической лапароскопии. Прямая лапароскопия может не выявить очень маленькие внематочные беременности, шейные беременности или те, которые расположены в рубце после кесарева сечения.
Эктопическая беременность подозревается у любой женщины репродуктивного возраста с тазовой болью, влагалищным кровотечением или необъясненным обмороком или геморрагическим шоком, независимо от сексуального, противозачаточного и менструального анамнеза. Клиническое обследование (включая обследование органов малого таза) недостаточно информативно. Для диагностики требуется определение ХГЧ в моче, этот метод в 99 % случаев является чувствительным при определении беременности (эктопической и маточной). Если тест мочи на ХГЧ является отрицательным, и по клиническим данным эктопическая беременность не подтверждается, а симптомы не рецидивируют или не ухудшаются, то дальнейшее обследование не проводят. Если тест мочи на положительный или результаты клинического исследования указывают на эктопическую беременность, то необходимо провести количественное определение ХГЧ в сыворотке крови и ультрасонографию органов малого таза. Если количественный показатель меньше 5 мМЕ/мл, то эктопическую беременность можно исключить. Результаты ультрасонографии, предполагающие эктопическую беременность (отмечаются в 16-32 %), включают комплекс (смесь солидных и кистозных) образований, особенно в придатках; свободную жидкость в слепом мешке и отсутствие гестационного мешка в матке при чрезвлагалищном исследовании, особенно если уровень ХГЧ больше 1000-2000 мМЕ/ мл. Отсутствие внутриматочного мешка при уровне ХГЧ больше 2000 мМЕ/мл указывает на наличие эктопической беременности. Использование чрезвлагалищной и цветной допплеровской ультрасонографии может улучшить диагностику.
Если эктопическая беременность маловероятна и состояние пациенток компенсированное, то амбулаторно может быть проведена серия измерений уровня ХГЧ. Обычно показатель удваивается каждые 1,4-2,1 дня до 41-го дня; при эктопической беременности (и при абортах) значения могут быть ниже, чем ожидаемые в этот срок, и обычно не удваиваются так быстро. Если первоначальная оценка или серия измерений уровня ХГЧ указывают на наличие эктопической беременности, то для подтверждения ее может быть необходима диагностическая лапароскопия. При неясном диагнозе можно определить уровень прогестерона; если он составляет 5 нг/мл, то жизнеспособная внутриматочная беременность маловероятна.
[Дифференциальная диагностика
Важными дифференциальными диагнозами для рассмотрения при внематочной беременности являются внутренний вращательный момент яичников, тубо-яичниковый абсцесс, аппендицит, геморрагический корпус желтого тела, разрыв кисты яичника, угроза выкидыша, неполный выкидыш, тазовое воспалительное заболевание и мочевой камень. Анамнез пациента и гемодинамический статус при клинической презентации будут влиять на порядок этих дифференциальных диагнозов, а также на необходимые тесты для исключения этих диагнозов.
К кому обратиться?
Лечение Эктопическая беременность
Администрирование метотрексата внутримышечно или проведение лапароскопической операции являются безопасными и эффективными методами лечения у стабильных гемодинамически женщин с внематочной беременностью. Решение о том, какой метод применять, руководствуются клинической картиной пациента, ее лабораторными данными и радиологическим исследованием, а также осознанным выбором пациента после ознакомления с рисками и пользой каждой процедуры. Пациентки с относительно низкими уровнями hCG могут выиграть от протокола метотрексата в одну дозу. Пациентки с более высокими уровнями hCG могут потребовать двухдозовые режимы. Есть литературные данные, указывающие на то, что лечение метотрексатом не оказывает негативного влияния на овариальный резерв или плодовитость. Уровни hCG должны отслеживаться до тех пор, пока после администрации метотрексата не будет достигнут уровень, не связанный с беременностью.
Также роводится лечение геморрагического шока; гемодинамически нестабильные пациентки требуют немедленной лапаротомии. Компенсированным пациенткам обычно выполняется лапароскопическая операция; но иногда требуется лапаротомия. При возможности выполняют сальпинготомию, обычно с использованием электроскальпеля или лазера, для сохранения трубы и производят эвакуацию плодного яйца. Сальпингоэктомия показана в случаях рецидива эктопической беременности и при размерах более 5 см, когда трубы сильно повреждены, а также если в будущем рождение ребенка не планируется. Удаление только безвозвратно поврежденной части трубы повышает шанс того, что трубная репарация поможет восстановить фертильность. Труба может быть восстановлена непосредственно в ходе операции или не восстанавливается. После беременности в рудиментарном роге матки труба и вовлеченный яичник обычно сохраняются, но иногда восстановление невозможно, и необходима гистерэктомия.
Хирургическое лечение эктопической беременности показано в тех случаях, когда метотрексат применять нельзя (например, при уровне ХГЧ >15 000 мМЕ/мл) или когда его использование неэффективно. Хирургическое лечение необходимо, когда у пациентов наблюдаются один из следующих признаков: признаки внутрибрюшного кровотечения, симптомы, свидетельствующие о продолжающейся рассекаемой внематочной массе или гемодинамическая нестабильность.
Хирургическое лечение, включая сальпингостомию или сальпингэктомию, должно быть руководимо клиническим состоянием, степенью компрометации маточных труб и желанием сохранить будущую репродуктивную функцию. Проще говоря, сальпингэктомия включает удаление маточной трубы частично или полностью. Сальпингостомия или сальпинготомия включает удаление внематочной беременности через разрез маточной трубы, оставляя ее на месте.
Прогноз
Эктопическая беременность является фатальной для плода, но если лечение проведено до разрыва, то материнская смертность очень редка. В США эктопическая беременность составляет 9 % случаев материнской смертности, связанной с беременностью.
Пациенты с относительно низким уровнем бета-hCG вероятно имеют более благоприятный прогноз относительно успешного лечения однократным метотрексатом. [13] Чем дальше продвинулась внематочная беременность, тем меньше вероятность, что терапия однократным метотрексатом будет достаточной. Пациенты, которые представляются в экстренных ситуациях или с гемодинамической нестабильностью, более подвержены риску ухудшения, такого как геморрагический шок или другие осложнения в периоперационном периоде. Прогноз будет зависеть от раннего распознавания и своевременного вмешательства. Результаты фертильности при сохранении трубы остаются спорными, поскольку некоторые данные показывают отсутствие значительной разницы в частоте внутриутробных беременностей при сравнении сальпингэктомии и консервативного управления маточными трубами. [14]
Источники
- Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
- Carusi D. Pregnancy of unknown location: Evaluation and management. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
- Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Sep-Oct;24(6):915-925.
- Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass. Radiographics. 2015 May-Jun;35(3):946-59.
- Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexate does not affect ovarian reserve or subsequent assisted reproductive technology outcomes. J Assist Reprod Genet. 2016 May;33(5):647-656.
- American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-e103.
- Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparities in the management of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.
- Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostic protocols for the management of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
- Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.