Диагностика острой почечной недостаточности

Основные критерии острой почечной недостаточности:

• повышение содержания креатинина в плазме крови более 0,1 ммоль/л;
• снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кгхч);
• ацидоз и гиперкалиемия.

В случае выявления азотемии без олигурии правомочен диагноз неолигурической формы острой почечной недостаточности. У новорождённых с острой почечной недостаточностью гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.

Осложнения со стороны других систем органов при острой почечной недостаточности

• Дыхательная система:
  • «шоковое лёгкое» (респираторноый дистресс-синдром);
  • отёк легких;
  • пневмония;
  • гидроторакс.
• Сердечно-сосудистая система:
  • артериальная гипертензия (например, в результате задержки жидкости в организме);
  • сердечная недостаточность;
  • выпот в полости перикарда;
  • нарушения ритма сердца (вследствие электролитных расстройств).
• Желудочно-кишечный тракт:
  • стрессовые язвы и эрозии, в том числе сопровождающиеся кровотечением;
  • уремический гастроэнтерит;
  • перитонит;
  • гепатомегалия.
• ЦНС:
  • уремическая энцефалопатия;
  • отёк мозга;
  • микро- и макрокровоизлияния.
• Система кроветворения:
  • ДВС-синдром;
  • анемия (при гемолитико-уремическом синдроме);
  • тромбоцитопения (при гемолитико-уремическом синдроме);
  • нарушения функции тромбоцитов;
  • лейкоцитоз (иногда).
• Иммунная система:
  • снижение устойчивости к инфекциям с повышением риска инфекционных осложнений любых манипуляций (ИВЛ, катетеризации вен, мочевых путей).

Длительность острой почечной недостаточности различна, зависит от общего состояния, проводимого лечения и течения основного патологического процесса.

Диагностика острой почечной недостаточности включает выявление олигоанурии, определение характера олигурии (физиологическая или патологическая) и диагностику заболевания, обусловившего развитие острой почечной недостаточности. Необходимо тщательное измерение диуреза у больного, анамнез которого позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточности, контроль клинических и биохимических параметров крови и мочи, а также исследование кислотно-основного состояния крови (КОС).

Установление причины острой почечной недостаточности

У детей с олигоанурией первоначально необходимо исключить пороки развития мочевой системы. Для этого рекомендуют проведение УЗИ органов мочевой системы. Это наиболее простой, доступный и неинвазивный метод диагностики, который применяют для исключения или подтверждения двусторонних аномалий почек, мочеточников и различных видов инфра- и внутривезикальной обструкции.

Допплеровское исследование почечного кровотока применяют для своевременной диагностики начальной стадии острой почечной недостаточности (то есть ренальной ишемии).

Микционную цистоуретрографию обычно используют у мальчиков для исключения наличия клапана задней уретры и других видов обструкции мочевых путей. Метод чувствительный и специфичный для выявления инфравезикальной обструкции, но несёт в себе опасность инфицирования мочевых путей.

После исключения постренальной почечной недостаточности у ребёнка с олигоанурией необходимо установить причины ренальной или преренальной острой почечной недостаточности.

При выявлении олигоанурии необходимо срочное определение уровня креатинина, азота мочевины и калия в крови в целях подтверждения или исключения диагноза острой почечной недостаточности. Эти исследования повторяют ежедневно. При органической острой почечной недостаточности концентрация креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмоль/л в сут. При функциональной олигурии уровень креатинина не изменяется или повышается очень медленно в течение нескольких дней.

Дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности

Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в олигурическую стадию острой почечной недостаточности проводят диагностическую нагрузочную пробу (пробу с водной нагрузкой): в течение 1 ч внутривенно вводят 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 3:1 из расчёта 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 мл/(кгхч). При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации на фоне лечения системной гемодинамики и газового состава крови.

Различные индексы помогают дифференцировать преренальную острую почечную недостаточность от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс - индекс почечной недостаточности (ИПН), который вычисляют по формуле:

ИПН = U_Na :U_Cr :Р_Cr, где U_Na - концентрация натрия в моче; U_Cr- концентрация креатинина в моче; Р_Cr- концентрация креатинина в плазме.

При значении ИПН менее 3 олигурия преренальная, более или равном 3 - ренальная. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношенных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]