Диагностика холангиокарциномы

Биохимические показатели сыворотки свидетельствуют о холестатической желтухе. Уровень билирубина, активность щелочной фосфатазыи ГГТП могут быть очень высокими. Их колебания могут отражать неполную обструкцию или исходное вовлечение только одного печёночного протока.

Антимитохондриальные антитела в сыворотке не выявляются, уровень а-ФП не повышен.

Кал обесцвечен, жирный, часто содержит скрытую кровь. Глюкозурии нет.

Анемия более выражена, чем при карциноме ампулы, однако не вследствие кровопотери; причины этого неясны. Уровень лейкоцитов находится на верхней границе нормы, повышен процент полиморфноядерных лейкоцитов.

При биопсии печени выявляют признаки обструкции крупных жёлчных протоков. Опухолевую ткань получить не удаётся. Злокачественность процесса очень трудно подтвердить гистологически.

Важно провести цитологическое исследование тканей в области стриктуры жёлчного протока. Лучше всего выполнить щёточную биопсию при эндоскопических или чрескожных вмешательствах либо пункционную биопсию под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Опухолевые клетки выявляются в 60-70% случаев. Исследование жёлчи, аспирированной непосредственно при холангиографии, имеет гораздо меньшее значение.

В некоторых случаях при холангиокарциноме повышается уровень онкомаркёра СА19/9, но есть сообщения о высоких уровнях этого маркёра также и при доброкачественных заболеваниях, что уменьшает его значимость для скрининговых исследований. Более точным может быть одновременное определение СА19/9 и карцино-эмбрионального антигена.

Сканирование

Особенно большое значение имеет УЗИ, позволяющее выявлять расширение внут-рипеченочных протоков. Опухоль удаётся выявить в 40% случаев. УЗИ (в реальном масштабе времени, в сочетании с допплеровским исследованием) точно выявляет поражение опухолью воротной вены, как окклюзию, так и инфильтрацию стенки, но менее пригодно для выявления поражения печёночной артерии. Эндоскопическое внутрипротоковое УЗИ пока остаётся экспериментальным методом, с его помощью можно получить важную информацию о распространении опухоли внутри и вокруг жёлчного протока.

При КТ выявляется дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков, но опухоль, плотность которой не отличается от плотности печени, визуализировать сложнее. КТ позволяет выявить долевую атрофию и взаимное расположение хвостатой доли и опухоли в области ворот печени. Современный метод спиральной КТ с компьютерной реконструкцией позволяет точно определить анатомические соотношения сосудов и жёлчных протоков в воротах печени.

МРТ позволяет выявлять более крупные внутрипеченочные (холангиоцеллюлярные) карциномы, но при внепеченочном расположении опухоли МРТ по сравнению с УЗИ и КТ не имеет дополнительных преимуществ. В некоторых центрах выполняют магнитно-резонансную холангиографию с реконструкцией жёлчных (и панкреатических) протоков, которая может быть очень ценным диагностическим методом.

Холангиография

Эндоскопическая или чрескожная холангиография либо их сочетание имеют большое значение в диагностике; их следует выполнять у всех больных с клиническими признаками холестаза и признаками расширения внутрипеченочных жёлчных протоков, выявленными при УЗИ или КТ.

Опухоль можно выявить с помощью цитологического исследования или транспапиллярной щипцовой биопсии во время ЭРХПГ.

При эндоскопической ретроградной холангиографии выявляют нормальные общий жёлчный проток и жёлчный пузырь, а также обструкцию в области ворот печени.

Чрескожная холангиография. Обструкция выглядит в виде резкого обрыва протока или в виде соска. Внутрипеченочные жёлчные протоки расширены во всех случаях. Если обструкция развивается только в правом или левом печёночном протоке, для точной её локализации может потребоваться пункция обоих протоков.

Ангиография

С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печёночную артерию и воротную вену, а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли.

При нарастании холестатической желтухи наиболее вероятен клинический диагноз карциномы периампулярной области. Кроме того, возможны лекарственная желтуха, первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз. Хотя такое течение для холангиокарциномы нехарактерно, при планомерном диагностическом поиске её следует исключать. Данные анамнеза и объективного обследования обычно мало помогают в диагностике.

Первым этапом обследования при холестазе является УЗИ. При холангиокарциноме выявляют расширение внутрипеченочных жёлчных протоков. Общий жёлчный проток может быть неизменённым, изменения могут быть сомнительными, либо возможно расширение протока ниже внепеченочно расположенной опухоли. Для установления уровня и параметров стриктуры выполняют чрескожную или эндоскопическую холангиографию, цитологическое исследование и биопсию.

Иногда больных с холестазом направляют на операцию, не выполняя холангиографии, поскольку причина обструкции - карцинома поджелудочной железы или камни - определяется другими методами визуализации. Если общий жёлчный проток не изменён, при пальпации области ворот печени патологии не выявляется и холангиограмма (без заполнения внутрипеченочных жёлчных протоков) не изменена, диагноз вызываетсомнения. Объёмное образование в области ворот печени расположено слишком высоко и имеет слишком малые размеры, чтобы быть обнаруженным. Следует с должным вниманием отнестись к таким признакам, как увеличенная зелёная печень и спавшийся жёлчный пузырь.

Если у больного с холестазом расширение жёлчных протоков при УЗИ не выявлено, следует рассмотреть другие возможные причины холестаза, в том числе лекарственную желтуху (анамнез) и первичный билиарный цирроз (антимитохондриальные антитела). Полезно гистологическое исследование ткани печени. Если предполагается первичный склерозрующий холангит, основным методом диагностики является холангиография. У всех больных с холестазом без расширения жёлчных протоков, у которых диагноз неясен, следует проводить ЭРХПГ.

Сканирование и холангиография позволяют диагностировать стриктуру жёлчных протоков, обусловленную холангиокарциномой. При поражении области ворот печени дифференциальный диагноз проводят между метастазом в лимфатический узел, карциномой пузырного протока и карциномой поджелудочной железы в периампулярной области с учётом анамнеза и результатов других методов визуализации.

Определение стадии опухоли

Если состояние больного позволяет произвести операцию, следует оценить резектабельность и размеры опухоли. Необходимо выявлять метастазы, которые обычно бывают поздними.

Поражения нижних и средних отделов общего жёлчного протока обычно поддаются резекции, хотя для исключения инвазии в сосуды необходимо выполнить ангиографию и венографию.

Чаще встречающаяся холангиокарцинома ворот печени создаёт больше проблем. Если при холангиографии отмечается поражение печёночных протоков второго порядка обеих долей печени (тип IV) или при ангиографии выявляется распространение опухоли вокруг основного ствола воротной вены или печёночной артерии, то опухоль нерезектабельна. В этих случаях показано паллиативное вмешательство.

Если опухоль ограничена областью бифуркации жёлчного протока, поражает только одну долю печени или сдавливает ветвь воротной вены или печёночной артерии на этой же стороне, резекция возможна. Предоперационные визуализационные исследования необходимы для того, чтобы в уяснить, сохранит ли печень после резекции жизнеспособности. Остающийся сегмент печени должен иметь достаточно крупный проток, который можно анастомозировать с кишкой, интактную ветвь воротной вены и печёночной артерии. Во время операции проводят дополнительное УЗИ и обследование для исключения поражения лимфатических узлов.

[1], [2], [3], [4], [5],