Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Что провоцирует болезнь Иценко-Кушинга?
Последняя редакция: 26.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины болезни Иценко-Кушинга не установлена. У женщин болезнь Иценко-Кушинга чаще возникает после родов. В анамнезе у больных обоего пола встречаются ушибы головы, сотрясение мозга, травмы черепа, энцефалиты, арахноидиты и другие поражения ЦНС.
Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирующее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серотонинергической системы, нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать принцип «обратной связи» с одновременным повышением уровня АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс - повышение кортизола под воздействием инсулиновой гипогликемии.
В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза. Макроаденомы встречаются у 10 % больных, у остальных - микроаденомы, которые не выявляются с помощью обычной рентгенографии турецкого седла и могут быть диагностированы только с помощью компьютерной томографии при хирургической диагностической аденомэктомии (у небольшой части больных опухолей не находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипофиза при гистологическом исследовании).
Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болезни Иценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую реакцию на АКТГ, бета-липотропин, бета-эндорфин, альфа-МСГ и мет-энкефалин.
В настоящее время окончательно не доказано, являются ли опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга первичным поражением гипофиза или их развитие связано с нарушением в вышележащих отделах ЦНС. О вероятности центрального происхождения аденом говорит нарушение ритма секреции не только АКТГ и кортизола, но и соматотропного гормона и пролактина, резистентность к экзогенным кортикостероидам, а также отсутствие III и IV стадий в фазе медленного сна; против этого - восстановление суточной секреции АКТГ и кортизола после удаления опухоли гипофиза у значительного числа больных. Большинство АКТГ-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60 %), остальные - в задней и средней ее части.
В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как повышение секреции АКТГ гипофизом, так и выделение кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма - болезни Иценко-Кушинга.
Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при болезни сочетаются с изменением секреции других тропных гормонов гипофиза. Значительно уменьшается секреция соматотропного гормона, снижается уровень гонадотропинов и ТТГ, а пролактина повышается.
Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на коже живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Атрофические процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру и особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечностей. При исследовании мышечной ткани обнаруживается выраженное повреждение митохондрий.
Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение, мраморность, истончение и сухость кожных покровов связаны как с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводят к просвечиванию капилляров. Истончение кожи и быстрое отложение жира приводят к появлению полос растяжений (стрий). Они обнаруживаются у 77 % больных и обычно возникают раньше или одновременно с другими симптомами и являются весьма характерными для этого заболевания. Их отсутствие не исключает болезни Иценко-Кушинга.
Действие в организме избытка основного кортикостероида - кортизола - заключается в том, что с нарушением ферментных систем ускоряются процессы диссимиляции и дезаминирования аминокислот. Результатом этих процессов являются увеличение скорости распада белков и замедление их синтеза. Нарушение белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мочой, снижению уровня альбуминов.
Характерным симптомом болезни является мышечная слабость, которая объясняется дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действием глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способствуют задержке натрия в организме, что приводит к выведению солей калия. Содержание калия в плазме, эритроцитах, в мышечной ткани и мышце сердца значительно снижается.
Патогенез артериальной гипертензии при болезни Иценко-Кушинга сложен и недостаточно изучен. Несомненную роль играют нарушения центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Важное значение имеет также гиперсекреция глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в частности кортикостерона и альдостерона. Нарушение функции системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипертонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к увеличению содержания ренина, участвующего в образовании ангиотензина I и вызывающего повышение артериального давления. Потеря калия мышечными клетками вызывает изменения сосудистой реактивности и повышение сосудистого тонуса. Определенную роль в патогенезе гипертонии играет также потенцирование глюкокортикоидами эффекта катехоламинов и биогенных аминов, в частности серотонина.
В патогенезе остеопороза при болезни Иценко-Кушинга большое значение принадлежит катаболическому действию глюкокортикоидов на костную ткань. Масса собственно костной ткани, а также содержание в ней органического вещества и его компонентов (коллагена и мукополисахароидов) уменьшается, активность щелочной фосфатазы падает. Вследствие сохранения массы и нарушения структуры белковой матрицы снижается способность костной ткани фиксировать кальций. Значительная роль в возникновении остеопороза принадлежит уменьшению абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола. Разрушение белковых компонентов кости и вторичная деминерализация приводят к остеопорозу. Выведение большого количества кальция почками вызывает нефрокальциноз, образование камней в почках, вторичный пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушения углеводного обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождаются повышением функций альфа-, бета- и 6-клеток поджелудочной железы. В патогенезе стероидного диабета большое значение имеет относительная недостаточность инсулина, инсулин-резистентность и повышение уровня контринсулярных гормонов.
Патанатомия болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга нередко повреждения локализуются в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса и приводят к диффузной или фокальной гиперплазии кортикотрофов и/или их гиперфункции, о чем свидетельствует гипертрофия клеток и их органелл. Это более чем в 50 % случаев приводит к формированию микроаденом из АКТГ-продуцирующих клеток с полуавтономным характером функционирования. Часть из них - первичные аденомы гипофиза. У 5-15 % больных аденомы базофильно-клеточные и представляют собой маленькие солитарные опухоли передней доли со специфическими нейросекреторными гранулами диаметром 250-700 нм, располагающимися вдоль клеточной мембраны, и пучками микрофиламентов вокруг ядра. Основная масса аденом - смешанно-клеточные (из базофилов и хромофобов), реже - хромофобно-клеточные. Опухолевые хромофобы являются, очевидно, вариантом базофилов промежуточной доли гипофиза, специализирующейся на образовании АКТГ. Некоторые кортикотропиномы являются опухолями промежуточной доли. Они зачастую множественные, содержат и нервную ткань. В ткани передней доли, окружающей опухоль, наблюдается гиалинизация базофилов, характерная для избытка кортикостероидов любого происхождения. Часть клеток парааденоматозной ткани с дегенеративными изменениями, а строма нередко фиброзирована. Возможны злокачественные варианты кортикотропином с агрессивным ростом.
Гиперпродукция АКТГ вызывает увеличение массы адреналовой ткани и усиление функциональной активности клеток за счет увеличения их числа (гиперплазии) и гипертрофии. Наиболее резко эти явления выражены при эктопическом АКТГ-синдроме. У детей преобладают признаки повышения функциональной активности адреналовых клеток, у лиц старше 30 лет - гиперплазии и гипертрофии органа. Надпочечники, удаляемые на II этапе хирургического лечения, всегда больше удаленных на 1 этапе. Масса надпочечника не зависит ни от возраста больных, ни от массы ранее удаленного. Микроскопически для них характерно утолщение пучковой и в меньшей степени сетчатой зон. Изменения в клубочковой зоне разнообразны: от атрофических до очаговых гиперпластических. У 30 % больных гиперплазия носит диффузно-узелковый характер. Формируются узелки главным образом в пучковой зоне, нередко прорастают капсулу надпочечника и образуют грибовидные выросты на поверхности. Функциональная активность их сопоставима с активностью всей коры. У лиц старше 40 лет формируются узелки из псевдотубулярных структур с низкой функциональной активностью, клетки которых переполнены липидами. Диффузно-узелковая гиперплазия у 1/3 больных развивается и в добавочной надпочечниковой ткани.
При пубертатно-юношеской, нередко семейной форме болезни Иценко-Кушинга с пигментированной мультинодулярной дисплазией коры надпочечников, последние нормальных размеров и массы. Они легко верифицируются по наличию на поверхности разреза многочисленных узелковых включений темно-коричневого цвета; микроскопически характеризуются присутствием многочисленных узелковых образований, окруженных атрофированной корой и сформированных крупными клетками с гипертрофированными, нередко полиморфными ядрами, цитоплазма оксифильная, содержит бурый пигмент. Последние обладают необычайно высокой функциональной активностью. Строма узелков инфильтрирована лимфоидными элементами и жировыми клетками.
Нарушения менструальной и детородной функций при болезни Иценко-Кушинга вызваны рано наступающими, но обратимыми атрофическими изменениями в эндометрии с истончением функционального слоя, уменьшением числа желез и кистозным перерождением сохранившихся. Изменения в яичниках наступают позднее. Сводятся они к атрофическим изменениям за счет гибели фолликулярного аппарата, нарушениям созревания сохранившихся фолликулов, к атрофии межуточной ткани, исчезновению хилюсных клеток и редукции элементов сети яичника.
Атрофические изменения со снижением функциональной активности развиваются и в других эндокринных железах: яичках, околощитовидных железах и т. д.