Быстродействующие препараты для лечения остеоартроза

Парацетамол

Механизм действия парацетамола связан со снижением активности окисленных форм циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и -2 в ЦНС и спинном мозге.

Главный клинический симптом остеоартроза - боль - слабо коррелирует с гистологическими изменениями синовиальной оболочки и суставного хряща. Кроме того, боль при остеоартрозе может быть обусловлена не только синови-том, но и растяжением суставной капсулы, связок, а также нервных окончаний в периосте над ОФ, микропереломами трабекул, внутрикостной гипертензией, мышечным спазмом. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что при остеоартрозе не всегда есть необходимость в противовоспалительном эффекте симптоматического агента.

Результаты сравнительных исследований эффективности и переносимости НПВП у больных с остеоартрозом в подавляющем большинстве случаев демонстрируют умеренную положительную динамику суставного синдрома. Так, например, поданным V.C.H. Tyson и A. Glynne (1980), перед лечением ибупрофеном или беноксапрофеном больные отметили ощущаемую боль на 100 мм ВАШ в среднем на уровне 55 мм, а после 4 нед лечения - на уровне 34 мм, т. е. динамика составила всего 21 %. В других исследованиях отмечено, что на фоне лечения НПВП динамика показателей суставного синдрома колебалась между 10-20% и такую же разницу (т. е. 10-20%) регистрировали между результатами в основной группе и в группе плацебо. Обычно больные с остеоартрозом на 100 мм ВАШ отмечают исходное значение боли на уровне 40-60 мм, которое на фоне курсовой терапии НПВП уменьшается до 25-45 мм. Поэтому неудивительно, что «простые» анальгетики у многих больных не менее эффективны, чем НПВП.

Лечение парацетамолом больных с остеоартрозом коленного сустава различной степени тяжести оказалось эффективным у 30% из них, в том числе и у пациентов, принимавших до исследования НПВП.

J.D. Bradley и соавторы (1991) сравнивали эффективность парацетамола и ибупрофена в рамках двойного слепого плацебо-контролированного исследования у больных с манифестным гонартрозом с умеренными изменениями суставов на рентгенограммах. Авторы обнаружили, что эффективность «противовоспалительной» дозы ибупрофена (2400 мг/сут) не отличалась от «обезболивающей» дозы ибупрофена (1200 мг/сут), а также парацетамола в дозе 4000 мг/сут. Кроме того, у больных с клиническими признаками синовита (припухлость, выпот) динамика изучаемых показателей под влиянием «противовоспалительной» дозы ибупрофена не отличалась от таковой на фоне лечения парацетамолом. Аналогичные результаты были получены J. Stamp и соавторами (1989), которые сравнивали эффективность и переносимость парацетамола и флурбипрофена у больных с остеоартрозом.

J.H. Williams и соавторы (1993) провели двухлетнее двойное слепое плацебо-контролированное сравнительное исследование эффективности парацетамола в дозе 0,65 г 4 раза в сутки и напроксена 375 мг 2 раза в сутки. Из 178 рандомизированных пациентов лишь 62 завершили исследование, причем в группе принимавших парацетамол количество выбывших незначительно превышало таковое в группе пациентов, принимавших напроксен. Высокий процент отзывов информированных согласий на участие в исследовании, вероятно, обусловлен субоптимальными дозами обоих исследуемых препаратов. По эффективности и переносимости парацетамол и напроксен не отличались между собой.

Сравнительное исследование эффективности парацетамола в дозе 3 г/сут, а также комбинации парацетамола в дозе 3 г/сут и кодеина - 180 мг/сут было прервано, несмотря на отмеченный более выраженный обезболивающий эффект. Причиной преждевременного прекращения исследования была высокая частота побочных эффектов у пациентов, принимавших парацетамол/кодеин.

По данным P. Seidemann и соавторов (1993), обезболивающий эффект был более выражен при добавлении к парацетамолу (4 г/сут) напроксена в дозе 0,5 или 1 г/сут, причем эта комбинация по эффективности не уступала монотерапии напроксеном в дозе 1,5 г/сут. Несмотря на то. что эти данные требуют подтверждения, они свидетельствуют о целесообразности сочетания парацетамола в терапевтической дозе с напроксеном в низкой дозе.

По мнению K.D. Brandt (2000), у 40-50% больных с остеоартрозом эффективный контроль боли в суставах можно осуществлять с помощью парацетамола, однако предсказать обезболивающий эффект простых анальгетиков у конкретного пациента не представляется возможным.

Главным преимуществом парацетамола по сравнению с другими НПВП является более низкая токсичность в отношении пищеварительного тракта. Однако передозировка препарата (выше 10 г/сут) ассоциируется с гепатотоксичностью. В проведенном в Швеции популяционном исследовании было обнаружено, что частота госпитализации, связанных с гепатотоксичностью парацетамола, составила 2случаяна 100 тыс. населения в год. У пациентов с заболеваниями печени явления гепатотоксичности наблюдаются при приеме парацетамола в обычных терапевтических дозах (до 4 г/сут). Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что у пациентов с хроническим алкоголизмом явления гепатотоксичности возникают на фоне лечения парацетамолом в дозе < 10 г/сут. Во избежание побочного действия необходимо назначать парацетамол в минимальной дозе, позволяющей достичь лечебного эффекта, а также не рекомендовать его лицам, больным алкоголизмом.

Парацетамол не угнетает синтез простагландинов в эпителии почек, однако в эксперименте продемонстрирован его тропизм к сосочкам почек с избыточным накоплением его метаболитов в ткани сосочков, с чем связано развитие характерного для парацетамола папиллярного некроза. Данные литературы свидетельствуют о развитии побочных эффектов со стороны почек при передозировке парацетамола. T.G. Murray и соавторы (1983) не обнаружили связи между хронической почечной недостаточностью (ХПН) и приемом анальгетиков. T.V. Perneger и соавторы (1994) сообщили результаты исследования риска развития хронической почечной недостаточности при приеме обезболивающих препаратов безрецептурной группы. По их данным, кумулятивная доза парацетамола более 1000 таблеток удваивает риск развития хронической почечной недостаточности. В то же время авторы исследования утверждают, что эти результаты свидетельствуют об отсутствии связи между приемом ацетилсалициловой кислоты и развитием хронической почечной недостаточности. Данные Т. V. Perneger и соавторов сомнительны и требуют подтверждения. National Kidney Foundation рекомендует парацетамол в качестве обезболивающего препарата выбора у пациентов с нарушением функции почек.

В то же время результаты исследования СМ. Fored и соавторов (2001) материалов Шведского популяционного регистра за 1996-1998 гг. показали, что регулярный прием парацетамола, ацетилсалициловой кислоты или обоих препаратов повышает риск развития хронической почечной недостаточности. Авторы подчеркивают, что предшествующие заболевания почек или системная патология являются предрасполагающими факторами. Были обследованы 926 больных с впервые установленным диагнозом почечной недостаточности и 998 лиц контрольной группы, из которых у 918 и 980 соответственно была необходимая документация. Среди больных с почечной недостаточностью ацетилсалициловую кислоту и парацетамол принимали регулярно 37 и 25% соответственно, а в контрольной группе - 19 и 12%. Относительный риск развития почечной недостаточности повышался с увеличением длительности приема и повышением дозы препаратов, которая была более постоянной у принимавших парацетамол, чем ацетилсалициловую кислоту, однако авторы не могли исключить роль предрасполагающих факторов.

Парацетамол не влияет на функцию тромбоцитов, поэтому его можно рекомендовать в качестве препарата выбора больным с остеоартрозом, принимающим антикоагулянты.

Парацетамол способен удлинять период полувыведения варфарина главным образом у больных, принимающих последний в дозе выше 10 мг/сут. Поэтому у пациентов, принимающих варфарин с парацетамолом, необходимо тщательно мониторировать показатель протромбинового времени.

Наркотические анальгетики не рекомендуется назначать больным с остеоартрозом. Из-за высокого риска развития побочных эффектов (тошнота, рвота, запоры, задержка мочи, спутанность сознания, сонливость, психическая и физическая зависимость и др.) дериваты опиума при остеоартрозе используют лишь в особых клинических ситуациях.

Трамадол

Трамадол - относительно новый анальгетик, представляет собой синтетическое опиоидное средство, имеет два механизма действия:

• взаимодействует с ц-опиоидными рецепторами,
• угнетает захват норэпинефрина и серотонина.

В качестве обезболивающего средства трамадол в дозе 100 мг эффективнее кодеина в дозе 60 мг и сравним с комбинациями кодеина с ацетилсалициловой кислотой или парацетамолом. В двухнедельном сравнительном исследовании применения трамадола (300 мг/сут) и декстропропоксифена (300 мг/сут) у 264 больных с остеоартрозом отмечено уменьшение выраженности боли в пораженных суставах у 70% пациентов при лечении трамадолом и у 50% - декстропропоксифеном. Однако первый вызвал большее количество побочных эффектов (главным образом тошноту/рвоту, головокружение). По данным двойного слепого рандомизированного сравнительного исследования эффективности трамадола (300 мг/сут) и диклофенака (150 мг/сут) у 60 больных с остеоартрозом, вконце 1-йи 4-й недели лечения уменьшение боли в пораженных суставах было одинаковым в обеих группах; в этом исследовании также сообщается о большем числе побочных эффектов при лечении трамадолом (23 случая) по сравнению с диклофенаком (2 случая). S.F. Roth (1995) обнародовал результаты плацебо-контролированного исследования трамадола у 50 больных с остеоартрозом, у которых на фоне НПВП сохраняется болевой синдром. Лечение трамадолом оказалось более эффективным, чем плацебо, но сопровождалось большим количеством побочных эффектов, главным образом появлением тошноты, запоров, сонливости.

При назначении трамадола в рекомендуемых дозах тяжелые побочные эффекты (угнетение дыхания) не зафиксированы. Для снижения риска возникновения диспепсии целесообразно титровать дозу трамадола до целевой в течение 4-5 дней, начиная с 50 мг/сут, D. Choquette и соавторы (1999) рекомендуют назначать трамадол больным с остеоартрозом только в случае неэффективности или непереносимости НПВП и парацетамола.

Кодеин и декстропропоксифен

Кодеин и декстропропоксифен - представители синтетических опиоидов, которые нередко используют в лечении остеоартроза в комбинациях с НПВП и/или парацетамолом, несмотря на способность вызывать зависимость В сравнительном исследовании комбинация парацетамола в дозе 2 г/сут и декстропропоксифена в дозе 180 мг/сут у больных с остеоартрозом была эффективнее, чем парацетамол (3 г/сут) и кодеин (180 мг/сут). В другом исследовании установлено, что декстропропоксифен и парацетамол лучше переносятся больными, чемдигидрокодеин. Однако, по данным R.I. Shorr и соавторов (1992), риск переломов бедренной кости у больных пожилого возраста, получавших кодеин или декстропропоксифен, составил 1,6 (95% доверительные интервалы (ДИ)=1,4-1,9), а сочетание кодеина или декстропропоксифена с психотропными средствами (седативными, антидепрессантами и др.) повышало риск переломов до 2,6 (95% Д И =2,0-3,4).

[10], [11], [12], [13]