Антифосфолипидный синдром - Причины и патогенез
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины антифосфолипидного синдрома не известны. Наиболее часто антифосфолипидный синдром развивается при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, главным образом при системной красной волчанке. Повышение уровня антител к фосфолипидам наблюдают также при бактериальных и вирусных инфекциях (стрептококки и стафилококки, микобактерии туберкулёза, ВИЧ, цитомегаловирус, вирусы Эпстайна-Барр, гепатитов С и В и другие микроорганизмы, хотя тромбозы у таких пациентов развиваются редко), злокачественных новообразованиях, применении некоторых лекарств (гидралазин, изониазид, оральные контрацептивы, интерфероны).
Антитела к фосфолипидам - гетерогенная популяция антител к антигенным детерминантам отрицательно заряженных (анионных) фосфолипидов и/или к фосфолипидсвязывающим (кофакторным) белкам плазмы. К семейству антител к фосфолипидам относят антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана; волчаночный антикоагулянт (антитела, удлиняющие in vitro время свёртывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах); антитела, реагирующие с кардиолипином аФЛ и другими фосфолипидами.
Взаимодействие антител с фосфолипидами - сложный процесс, в реализации которого центральная роль отводится белкам-кофакторам. Из кофакторных белков плазмы, связывающих фосфолипиды, наиболее известен бета2-гликопротеин 1(бета2 ГП-I), обладающий антикоагулянтными свойствами. В процессе взаимодействия бета2 ГП-I с фосфолипидами мембран эндотелиальных клеток и тромбоцитов происходит формирование «неоантигенов», с которыми и реагируют циркулирующие антитела к фосфолипидам, в результате чего происходят активация тромбоцитов, повреждение сосудистого эндотелия с утратой им антитромбогеннных свойств, нарушение процессов фибринолиза и подавление активности белков системы естественных антикоагулянтов (протеины С и S). Таким образом, у пациентов с антифосфолипидным синдромом отмечают персистирующую активацию системы гемостаза, развивающуюся вследствие усиления активности протромботических и депрессии антитромботических механизмов и приводящую к рецидивирующему тромбообразованию.
Для объяснения причины развития тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом в настоящее время предложена гипотеза «двойного удара». В соответствии с ней циркулирующие антитела к фосфолипидам («первый удар») способствуют гиперкоагуляции, создавая предпосылки для развития тромбоза, а индукция тромбообразования происходит в результате действия дополнительных факторов («второй удар»), которые рассматриваются как локальные трштерные механизмы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Патоморфология антифосфолипидного синдрома
Морфологическая картина нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, характеризуется сочетанием острых и хронических вазоокклюзивных изменений.
- Острые изменения представлены тромботической микроангиопатией с фибриновыми тромбами в капиллярах клубочков и прегломерулярных сосудах, которую отмечают лишь в 30% биоптатов почек больных нефропатией, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом.
- Те или иные признаки хронических изменений обнаруживают практически во всех биоптатах. К ним относят артериосклероз и артериолосклероз интраренальных сосудов, фиброзную гиперплазию интимы междольковых артерий и их ветвей за счёт пролиферации миофибробластов, приобретающих вид «луковичной шелухи», организующиеся тромбы с признаками реканализации или без неё (см. «Тромботические микроангиопатии»). Сочетание острых и хронических изменений в биоптате почки отражает рецидивирование тромбообразования в сосудистом русле почек и свидетельствует о возможности развития острой тромботической микроангиопатии у пациентов с хронической вазоокклюзивной патологией.
Основные морфологические изменения при нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом
|
Локализация |
Острые изменения |
Хронические изменения |
|
Клубочки |
Расширение мезангия Мезангиолизис Коллапс капиллярных петель Сморщивание базальных мембран Двуконтурность мембран Субэндотелиальные депозиты Интракапиллярный тромбоз Инфаркт |
Утолщение базальной мембраны Ретракция капиллярного пучка Расширение пространства капсулы Боумена Ишемия капиллярных петель Сегментарный или глобальный гломерулосклероз |
|
Артерии, артериолы |
Свежие окклюзирующие тромбы Отёк и дегенерация эндотелия Мукоидное набухание субэндотелия Некроз |
Организующиеся тромбы Реканализация тромбов Микроаневризмы Субэндотелиальный фиброз Концентрическая гиперплазия интимы и мышечного слоя Пролиферация миофибробластов Диффузный фиброз |
В результате прогрессирования тромботической микроангиопатии развивается фиброзная окклюзия поражённых сосудов с появлением в наиболее тяжёлых случаях очагов ишемической атрофии коры в бассейне этих сосудов. В очагах кортикальной ишемии выявляют целый комплекс изменений всех элементов почечной паренхимы: массивный фиброз интерстиция, атрофию канальцев, окклюзию сосудов за счёт фиброзной гиперплазии интимы и/или организующихся тромбов (реже свежих тромбов). Клубочки уменьшены в размерах, склерозированы, собраны в группы или, напротив, кистозно увеличены, лишены капиллярных петель или имеют выраженную ретракцию капиллярного пучка. Особенностью морфологической картины нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, служит наличие в одном биоптате склерозированных и «псевдокистозных» клубочков.
Комбинация артериосклероза, фиброзной гиперплазии интимы сосудов и очаговой атрофии коры, а также интерстициального фиброза с атрофией канальцев независимо от наличия или отсутствия тромботической микроангиопатии позволяет с высокой вероятностью предполагать диагноз нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Таким образом, тромботическая микроангиопатия является лишь морфологическим эквивалентом острого течения тромботического процесса в интраренальных сосудах. Понятие «нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом, включает в себя тромботическую микроангиопатию, но не ограничивается ею.
Наряду с вазоокклюзивными изменениями в биоптатах почек при антифосфолипидным синдроме часто отмечают двуконтурность базальной мембраны капилляров клубочков, иногда - картину фокального гломерулосклероза. При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и клубочках выявляют отложения фибрина, в некоторых случаях сочетающиеся с депозитами С3-компонента комплемента и IgM в интиме артерий.