Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аневризма правого желудочка
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Крайне редкая патология – аневризма правого желудочка – представляет собой ограниченное выпячивание истонченной и не сокращающейся правожелудочковой стенки, состоящей из омертвевшей или рубцовой ткани. Патология чаще выступает, как осложнение обширного инфаркта, либо следствие врожденных сердечных заболеваний. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Одной из первоочередных причин формирования аневризмы правого желудочка специалисты называют ишемическую болезнь сердца, ишемию и правожелудочковый инфаркт миокарда. Ограниченный инфаркт миокарда правого желудочка – это редкость, так как диагностируется лишь у 4% пациентов, погибших от инфаркта. Намного более распространен правожелудочковый инфаркт, возникший на фоне трансмурального инфаркта левого желудочка с нижней локализацией и задней части межжелудочковой перегородки. Приблизительно у каждого третьего пациента с нижним инфарктом отмечается повреждение правого желудочка.
Зачастую и обширный инфаркт влечет за собой развитие правожелудочковой аневризмы. Проблема может обнаруживаться у больных хронической сердечной недостаточностью, а также у выживших постинфарктных пациентов (примерно через год после приступа).
Аневризма правого желудочка чаще развивается у мужчин, чем у женщин (примерно в 6 раз). Патология диагностируется, как у пациентов среднего возраста, так и у пожилых больных. Врожденные правожелудочковые аневризмы встречаются лишь в единичных случаях. [2]
Причины аневризмы правого желудочка
Причины возможного развития аневризмы правого желудочка заключаются в объемной перегрузке, воздействии чрезмерного сопротивления, трикуспидальной и легочной регургитации, кардиомиопатии и пр.
При некоторых врожденных пороках сердца наблюдается уменьшение правожелудочковой полости, что обусловлено недоразвитием приточного или трабекулярного отделов, либо гипертрофическими процессами в сердечной мышце в трабекулярном желудочковом отделе.
Аневризма правого желудочка, как отдельная патология, встречается крайне редко. Несколько чаще проблема сочетается с другими нарушениями – например, с выраженным стенозом или атрезией легочной артерии, тетрадой Фалло, атрезией трикуспидального клапана и пр.
Среди возможных причин аневризмы правого желудочка:
- повышение артериального давления;
- гипертрофическая форма кардиомиопатии;
- амилоидоз;
- завершающая стадия стеноза аорты;
- митральный стеноз;
- атрезии или стенозы легочной артерии;
- «синий» порок сердца (тетрада Фалло).
Все указанные патологические состояния могут протекать с активностью правого желудочка, либо с гипокинетическим понижением его функциональных возможностей и с развитием сердечной недостаточности. [3]
Факторы риска
Нормальная сократительная функция сердца сопряжена с максимально эффективным выбросом на фоне минимального расхода энергии. Подобный механизм сократимости сердечной мышцы называют синергией. Аневризма правого желудочка из-за замещения мышечной ткани рубцовой или из-за нарушения кровоснабжения приводит к нарушению этой синергии: возникает акинезия (неучастие в сокращениях части желудочковой стенки) и дискинезия (парадоксальная пульсация). Качество сократительной функции напрямую зависит от объемов и расположения патологического выпячивания, а также от сохранившейся функциональности здорового участка сердечной мышцы.
Основной фактор развития аневризмы правого желудочка – это обширный инфаркт, сопровождающийся формированием тонкого рубца. Чем масштабнее область поражения, тем большей становится участок с рубцовой тканью. Под воздействием давления внутри желудочка рубец начинает выпячиваться, формируется аневризма. Дополнительными факторами могут стать:
- физическая активность в острой фазе инфаркта миокарда, несоблюдение строгого постельного режима в постинфарктном периоде;
- повышенное артериальное давление;
- врожденные дефекты сердца.
Аневризма правого желудочка может формироваться, как в острой фазе инфаркта, так и на отдаленном этапе, спустя несколько месяцев, год после приступа. Возникновение выпячивания в остром периоде происходит на стадии миомаляции, а в отдаленном периоде связано со слабостью фиброзного рубца. [4]
Возможно формирование аневризмы правого желудочка после кардиохирургических вмешательств. Среди возможных причин:
- перикардэктомия;
- очаговый миокардиальный шок;
- повреждение с последующей ишемией, связанное с недостаточной миокардной защитой правого желудочка в ходе операции;
- механическая травма тканей сердца.
Патогенез
Хроническая аневризма правого желудочка развивается чаще, чем острая форма патологии. Обычно ее развитие обусловлено хронической легочной гипертензией.
Аневризма сопровождается ухудшением сократительной способности, что характерно для поражения сердечной мышцы: подобное возможно при инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, а также после кардиохирургического вмешательства.
Левожелудочковая аневризма встречается гораздо чаще, при этом увеличение давления в малом круге кровообращения и общие межжелудочковые механизмы способны вызвать появление проблемы со стороны правого желудочка.
Аневризма правого желудочка может развиваться на фоне объемных нагрузок, при трикуспидальной или легочной регургитации, врожденном пороке сердца. Источниками трикуспидальной регургитации становятся:
- патологии трикуспидального клапана (ревматизм, врожденные дефекты развития, карциноиды, миксоматозные дегенерации, соединительнотканная дисплазия и пр.);
- патологические состояния правого желудочка и малого круга кровообращения.
Причинами легочной регургитации преимущественно становятся:
- повышение давления в легочной артерии;
- хирургические вмешательства по поводу врожденных пороков сердца (в отдаленной перспективе).
В ходе макроскопии отличают такие разновидности аневризмы правого желудочка:
- Диффузная – представлена выбуханием ограниченной зоны рубцовой ткани, с постепенным перетеканием к области нормальной мышечной ткани.
- Мешотчатая – характеризуется присутствием «шейки» с постепенным ее расширением и формированием значительной по размерам мешотчатой полости.
- Расслаивающая – обусловлена надрывом эндокарда и характеризуется появлением полостного образования в мышечной толще под эпикардом. При разрыве подобной аневризмы кровь выходит в перикардную полость, ограниченную спайками, что приводит к формированию ложной аневризмы.
У некоторых больных диагностируют множественные аневризмы сердца, а также дополнительные («дочерние») выпячивания из аневризменной стенки.
Примерно у каждого второго больного обнаруживается тромбоз аневризменной полости, но в большинстве случаев речь идет о некрупных пристеночных тромбах. [5]
Симптомы аневризмы правого желудочка
Симптоматика при аневризме правого желудочка неспецифична и проявляется общим нарушением сердечной деятельности. В частности, больной может обращать внимание на следующие симптомы:
- сердечные, загрудинные боли;
- дискомфорт в области сердца после стрессовой или физической нагрузки;
- трудности с дыханием, тахикардия;
- головокружения, периодические помутнения сознания;
- отеки конечностей;
- ощущение недостатка воздуха (особенно часто – в виде ночных приступов).
Первые признаки повреждения правого желудочка могут быть напрямую связаны с расстройством функции большого круга кровообращения. Первое время заболевание протекает бессимптомно, но у многих больных возникает:
- асцит;
- увеличение печени;
- цианоз зоны носогубного треугольника;
- побледнение кожных покровов;
- беспричинная диспепсия в виде расстройства стула, тошноты, вздутия живота и пр.;
- нестабильность показателей давления крови.
Зачастую аневризма правого желудочка проявляется на фоне основного заболевания, что влечет за собой переплетение симптоматики. В связи с этим поставить верный диагноз удается только после проведения тщательной и комплексной диагностики, с привлечением медицинских специалистов разных направлений.
Аневризма легочного артериального ствола правого желудочка
Об аневризме легочной артерии говорят, когда у пациента имеется болезненно-ограниченное расширение сосудистого ствола, который выходит из правого желудочка. В большинстве случаев патология не сопровождается выраженной симптоматикой, лишь у некоторых больных отмечается внутригрудная боль, охриплость, ночная и нагрузочная одышка, кровохаркание. Болезнь диагностируют на основании показателей функциональных и рентгенологических исследований (рентген грудной клетки, ангиопульмонография), компьютерной и магнитно-резонансной томографии легочных сосудов.
Такая аневризма встречается довольно редко: ее обнаруживают преимущественно у пациентов старше 50 лет, причем чаще всего случайно, так как примерно в 80% случаев заболевание не сопровождается какой-либо отчетливой и специфической симптоматикой.
Предполагаемой причиной развития патологического процесса является врожденный дефект определенной зоны в стенке артериального легочного ствола. При повышении давления в малом круге кровообращения этот дефект усугубляется, а сосудистая стенка растягивается и истончается. В полости аневризмы происходит турбулентность потока крови, нарушаются гемодинамические процессы в дистальной сети сосудов. Впоследствии давление на растянутые ткани усиливается, нарастают дегенеративно-дистрофические процессы, появляется риск разрыва аневризменной стенки. Во многих случаях отмечается отложение и обызвествление тромбов внутри полости.
Лечение патологии – хирургическое: расширение иссекают, либо проводят резекцию сегмента сосуда с дальнейшим протезированием, либо укрепляют аневризменную стенку лавсановым протезом. Выжидательная (наблюдательная) тактика уместна лишь по отношению к небольшим бессимптомным аневризмам.
Осложнения и последствия
Со временем патологическое расширение с выпячиванием стенки правого желудочка может прогрессировать. Поврежденная ткань истончается, утрачивается эластичность и плотность. Аневризма разрывается или расслаивается, развивается массивное кровотечение, либо паренхиматозное кровоизлияние. Возможно развитие инфаркт-пневмонии.
Если разрываются оболочки аневризмы, которая сообщается с бронхиальным просветом, отмечается внутрилегочное кровотечение. Если прорыв осуществляется в перикардиальную полость, развивается сердечная тампонада.
При отрыве и транспортировке тромботических элементов с кровью из аневризменной полости значительно повышается риск сосудистого тромбоза.
Специалисты указывают на следующие варианты неблагоприятных последствий аневризмы правого желудочка:
- увеличение и изменение формы правого желудочка, с повышением внутримышечного напряжения неповрежденного миокарда, увеличением потребности сердечной мышцы в кислороде, нарастанием картины сердечной недостаточности;
- застой крови в малом круге кровообращения;
- формирование тромбов, тромбоэмболические осложнения;
- выраженные аритмии;
- инфаркт миокарда (в том числе и повторный), летальный исход.
Диагностика аневризмы правого желудочка
В большинстве случаев при подозрении аневризмы правого желудочка к диагностическим мероприятиям привлекают не только кардиолога, но и сосудистого хирурга, и специалиста-пульмонолога. В ходе первичного осмотра по возможности обнаруживают первичную и фоновую патологию, проводят аускультацию, перкуссию. Для постановки окончательного диагноза назначается инструментальная диагностика:
- Кардиодиагностические мероприятия: электрокардиография позволяет выявить картину перегруженного правого отдела сердца, наличие выпячивания правого желудочка. При проведении эхокардиографии (УЗИ сердца) отмечаются гемодинамические нарушения, клапанная недостаточность, артериальные и стеночные расширения.
- Рентгенография: демонстрирует присутствие в области правого желудочка округлого образования. Нарушения со стороны периферических сосудов представлены множественными или одиночными уплотненными округлыми тенями. Для уточнения отдельных моментов патологии проводят ангиопульмонографию.
- Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография используется для уточнения локализации аневризмы правого желудочка, ее размеров и толщины стенок. Томографические методы считаются более точными, нежели аналогичные рентгенологические процедуры.
Анализы могут помочь для диагностики недостаточности сердечной деятельности:
- общий анализ крови (можно обнаружить железодефицитную анемию);
- общий анализ мочи (возможно выявление цилиндрурии, протеинурии, указывающих на нарушение почечной функции на фоне хронической сердечной недостаточности);
- биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, билирубин и общий белок, лактатдегидрогеназа с креатинфосфокиназой и МВ-фракциями, миоглобин и электролиты, холестерин и С-реактивный белок, коагулограмма и BNP – уровень мозгового натрийуретического пептида.
Дифференциальная диагностика
Аневризму правого желудочка следует дифференцировать с такими патологиями:
- нарушения со стороны клапанной системы сердца;
- миокардит, кардиомиопатии;
- гипертрофия правого желудочка;
- артериальный стеноз с гипертрофией правого желудочка;
- гипертрофия вследствие амилоидоза;
- ишемическая болезнь сердца с компенсаторной перегородочной гипертрофией;
- опухоли сердца и легких;
- диафрагмальная грыжа;
- эхинококковая киста, целомическая киста перикарда;
- абдоминомедиастинальная липома.
К кому обратиться?
Лечение аневризмы правого желудочка
Консервативными способами не удастся избавиться от аневризмы правого желудочка, поэтому при появлении первых симптомов недостаточности сердечной деятельности врач поднимает вопрос о проведении хирургического вмешательства. Итак, основной метод лечения патологии заключается в хирургическом иссечении проблемного участка с последующим ушиванием стеночного дефекта. Некоторым пациентам дополнительно укрепляют аневризменную стенку при помощи полимерных вставок.
Предоперационный период включает в себя медикаментозную подготовку: по показаниям назначают антикоагулянты, сердечные гликозиды, гипотензивные препараты, оксигенотерапию, оксигенобаротерапию. Строго ограничивается двигательная активность, исключается влияние стрессов.
Врач-кардиолог может назначить следующие лекарства в рамках рекомендованной лечебной схемы:
- Магникор – антитромботический препарат – принимают в количестве 75-150 мг в сутки, длительно. В отдельных случаях на фоне приема препарата возможны пищеварительные расстройства, боль в животе, носовые и десенные кровотечения, реакции гиперчувствительности.
- Клопидогрель (Платогрил, Плавикс) – ингибитор агрегации тромбоцитов – принимают по 75 мг ежедневно, вне зависимости от приема пищи. Препарат принимают только по назначению врача: наиболее распространенной побочной реакцией на лечение является кровотечение (носовое, желудочно-кишечное, постинъекционное, а также гематомы).
- Верошпирон (Спиронолактон) – калийсберегающий диуретик – назначают в дозировке 100-200 мг в сутки при застойной сердечной недостаточности, эсенциальной артериальной гипертензии, асците и отеках. Прием препарата может вызвать временное повышение азота мочевины в крови. Спиронолактон принимают с особой осторожностью, если основная патология способна спровоцировать развитие гиперкалиемии или ацидоза.
- Розувастатин (Крестор) – гиполипидемический препарат – применяется для снижения уровня холестерина, по 5-20 мг внутрь один раз в сутки. Побочные проявления на фоне приема препарата отмечаются нечасто и могут выражаться в головных болях или головокружениях, болях в животе, астении.
- Диован (Валсартан) – антигипертензивное средство, применяется в индивидуально подобранной дозировке – в зависимости от особенностей патологии, от 20 до 160 мг дважды в сутки. Препарат противопоказан больным с тяжелой печеночной недостаточностью, холестазом и билиарным циррозом. В больших дозах Валсартан способен вызвать тяжелую гипотензию, что необходимо учитывать при расчете дозировок.
- Торасемид – высокоактивный диуретик, применяемый при отеках, спровоцированных сердечной недостаточностью, а также при артериальной гипертензии. Дозировка определяется индивидуально, от 2,5 до 5-10 мг в сутки. Препарат не назначают при нарушениях со стороны картины крови (тромбоцитопения, анемия), при проблемах с мочеиспусканием, патологиях водно-электролитного равновесия. Торасемид может проявлять ототоксичность.
- инфузии Кордарона и сердечных гликозидов, Гепарин (Клексан) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (внутреннего пути свертывания крови).
Хирургическое лечение
После выяснения в процессе диагностики всех особенностей аневризмы правого желудочка у конкретного больного, врач может порекомендовать хирургическую коррекцию проблемной зоны. Выполняется иссечение выпячивания, уменьшается диаметральный размер артерии, либо проводится резекция с дальнейшим протезированием. Следующий этап операции заключается в сосудистом стентировании. При невозможности резекции аневризмы выполняют паллиативное вмешательство, суть которой заключается в укреплении ослабленной и растянутой стенки лавсановым имплантатом.
Реже при относительно маленьких и бессимптомных аневризмах правого желудочка используют тактику наблюдения и выжидания. Больного ставят на учет врача-кардиолога, который контролирует динамическую картину аневризмы. При появлении тенденции к увеличению выпячивания пациента направляют на операцию.
Обязательными показаниями к операции являются:
- нарастающая недостаточность сердечной функции;
- патологические изменения со стороны сердечных клапанов;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения;
- высокий риск развития осложнений.
Открытое вмешательство на сердце выполняют в условиях искусственного кровообращения методом срединной стернотомии. Подобный метод удобен для устранения патологий сердца и подключения аппарата искусственного кровообращения. Длина разреза мягких тканей примерно соответствует длине грудины (до 20 см).
Существуют и минимально-инвазивные вмешательства, при которых доступ к сердцу выполняется посредством проведения небольших разрезов. Большим «плюсом» малоинвазивной методики является то, что отсутствие рассечения на грудинном участке обеспечивает дополнительную послеоперационную стабильность: заживление и восстановление проходят быстрее, а косметический эффект – лучше.
После проведения хирургического вмешательства по поводу аневризмы правого желудочка пациенту назначают индивидуальный курс реабилитации, который позволяет максимально восстановиться после операции.
Профилактика
К базовым профилактическим мероприятиям по предупреждению развития аневризмы правого желудочка относят раннюю хирургическую коррекцию врожденных сердечных дефектов (пороков), устранение наиболее вероятных первопричин развития аневризмы. Профилактикой любых нарушений сердечно-сосудистой системы, в том числе аневризм правого желудочка, следует заниматься в любом возрасте, не доводя до появления первых «звоночков» в виде повышения артериального давления или признаков сердечной недостаточности.
- Ежедневная и достаточная физическая активность должна быть в приоритете. Дозированные систематические нагрузки способствуют укреплению сосудистых стенок, перикарда и сердечной мышцы, обеспечивают нормальный ритм работы сердца и, в частности, желудочков. Кроме этого, физкультура улучшает адаптационные способности органов, повышает инсулиновую устойчивость. Специалисты советуют заниматься гимнастикой до 200 минут в неделю. Оптимально, если ежедневно занятиям будет уделяться около 25-30 минут. В приоритете – езда на велосипеде, плавание, бег трусцой, ходьба.
- Контроль показателей артериального давления обязателен для всех взрослых людей, вне зависимости от возраста. Если показатели превышают 140/90, уже происходит нарушение кровообращения во внутренних органах, что постепенно может провоцировать развитие сердечной недостаточности. Эти процессы способствуют быстрому износу сердца и, в том числе, развитию аневризмы.
- Контроль массы тела особенно необходим тем, кто имеет склонность к набору веса. Ожирение в разы повышает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний. При любой степени ожирения усугубляются атеросклеротические внутрисосудистые изменения, повышается риск тромбообразования.
- Отказ от вредных привычек – важнейшая составляющая и здорового образа жизни, и сохранения здоровья сердечно-сосудистой системы. Курение и злоупотребление алкоголем увеличивают риски летального исхода от инфаркта в среднем на 43%. Токсические смолы, содержащиеся в табаке, тормозят восстановление миокарда, резко ограничивают уровень кислорода в кровотоке.
- Контроль показателей холестерина в крови – необходимость для всех людей старше 40 лет. Проводить исследование необходимо ежегодно. Следует также помнить о том, что способствуют нормализации уровня холестерина такие факторы, как правильное питание с сокращением употребления сладостей и животных жиров, с достаточным присутствием в рационе растительных продуктов, орехов, бобов.
- Уровень сахара в крови – это еще один показатель, требующий пристального внимания. Состояния преддиабета зачастую протекают бессимптомно: между тем, повышенное содержание глюкозы изменяет состав крови, способствует разрушению сосудов и миоцитов. Чтобы избежать появления проблем, необходимо регулярно обследоваться у эндокринолога.
- Стрессы – одна из наиболее частых причин инфаркта миокарда. Чтобы не допустить развития заболевания, каждый человек должен научиться контролировать свое психо-эмоциональное состояние, укреплять нервную систему при помощи положительного общения, занятий спортом. При необходимости, следует обратиться к врачу, который назначит подходящие успокоительные препараты.
- Морепродукты, рыбий жир – прекрасные источники жирных кислот Омега-3, необходимых для поддержки эластичности миокарда, защиты от негативного воздействия свободных радикалов, предупреждения окислительных процессов. Диетологи рекомендуют употреблять морскую рыбу 2-3 раза в неделю, а также периодически курсами принимать препараты с рыбьим жиром.
Сердечно-сосудистые патологии, в том числе аневризма правого желудочка – это опасные заболевания, требующие сложного комплексного лечения. Только при условии правильного питания, контроля показателей глюкозы и холестерина в крови, активного образа жизни можно сохранить здоровье сердца на многие десятилетия.
Прогноз
Особенности и степень увеличения аневризменного расширения отражаются не только на клинической симптоматике патологии, но и на тактике ведения пациентов. Во многих случаях преимущественно знания и опыт врачей позволяют дифференцировать и качественно воздействовать на заболевание. Аневризма правого желудочка на начальном этапе развития может сопровождаться компенсаторными реакциями организма, но в конечном итоге рано или поздно происходит срыв адаптации.
При условии своевременного оперативного вмешательства прогноз можно назвать благоприятным, появление рецидивов считается крайней редкостью. Если же необходимое лечение не последует, то значительно повышается риск разрыва сосудистой стенки, что представляет безусловную угрозу для жизни больного. Без соответствующей хирургической коррекции аневризма правого желудочка часто завершается летальным исходом вследствие острой правожелудочковой недостаточности или массивного внутреннего кровотечения.