Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Анафилаксия
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Анафилаксия - острая, угрожающая жизни, lgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном. Симптомы включают стридор, хрипы, одышку и гипотензию. Диагноз ставится клинически. Бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей представляют угрозу для жизни и требуют ингаляции или инъекции бета-агонистов и иногда эндотрахеальной интубации. Гипотензия купируется внутривенным введением жидкостей и сосудосуживающих препаратов.
[Код по МКБ-10
Чем вызывается анафилаксия?
Обычно анафилаксия вызывается лекарственными препаратами (например, бета-лактамные антибиотики, инсулин, стрептокиназа, экстракты аллергенов), пищевыми продуктами (орехи, яйца, морепродукты), белками (столбнячный антитоксин, продукты крови при гемотрансфузии), ядом животных, латексом. Аллергены арахиса и латекса могут распространяться воздушным путем. Атопия в анамнезе не повышает риск анафилаксии, но увеличивает риск летального исхода, если анафилаксия имеет место.
Взаимодействие антигенов с IgE на поверхности базофилов или тучных клеток вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры (бронхоконстрикция, рвота, диарея) и вазодилатацию с выходом плазмы из кровяного русла.
Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от анафилаксии, но они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина - непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента. Наиболее частыми их триггерами являются йодсодержащие радиографические и рентгеноконтрастные препараты, аспирин, другие НПВП, опиоиды, продукты переливания крови, lg, физическая нагрузка.
Симптомы анафилаксии
Основные симптомы анафилаксии связаны с поражением кожи, верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ. Может быть вовлечена одна система органов или более, симптомы необязательно прогрессируют, у каждого пациента проявления анафилаксии при повторной встрече с антигеном обычно повторяются.
- Типичные симптомы анафилаксии - стридор, хрипы в легких, десатурация, респираторный дистресс, изменения на ЭКГ, сердечно-сосудистый коллапс и клиническая картина шока.
- Менее типичные симптомы анафилаксии - отек, сыпь, уртикарии.
Необходимо заподозрить, если в анамнезе есть подобные эпизоды тяжелых реакций аллергического типа с респираторными проблемами и/или гипотензией, особенно если были кожные проявления.
Симптоматика разнообразная от легких до тяжелых форм и включает приступ лихорадки, зуд, чихание, ринорею, тошноту, спазмы кишечника, диарею, ощущение удушья или диспноэ, сердцебиение, головокружение. Основными объективными признаками являются понижение артериального давления, тахикардия, крапивница, ангионевротический отек, одышка, цианоз и обморок. Шок может развиваться в течение нескольких минут, пациент находится в состоянии заторможенности, не реагирует на раздражители, возможна смерть. При коллапсе могут отсутствовать респираторные и иные симптомы.
Диагноз анафилаксия ставится кпинически. Риск быстрого прогрессирования шока не оставляет времени на проведение исследований, хотя легкие сомнительные случаи могут дать время для определения в течение 24 часов уровня N-метил-гистамина в моче или уровня триптазы в сыворотке крови.
Что беспокоит?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
С какими заболеваниями дифференцируется анафилаксия?
- Первичное заболевание сердечно сосудистой системы (например, врожденный порок сердца у новорожденного).
- Сепсис (с сыпью).
- Аллергия на латекс.
- Напряженный пневмоторакс.
- Острая тяжелая астма (астма в анамнезе, с госпитализациями).
- Обструкция дыхательных путей (например, аспирация инородного тела).
К кому обратиться?
Лечение анафилаксии
Адреналин - основа лечения и должен быть введен немедленно. Этот препарат вводят подкожно или внутримышечно (обычная доза 0,3-0,5 мл в разведении 1:1000 для взрослых и 0,01 мл/кг для детей; повторно вводить через 10-30 минут); максимальное всасывание достигается при внутримышечном введении. Пациентам с коллапсом или тяжелой обструкцией дыхательных путей можно вести адреналин внутривенно в дозе 3-5 мл в разведении 1:10 000 в течение 5 минут или капельно [1 мг на 250 мл 5 % дистиллированной воды для достижения концентрации 4 мкг/мл, начиная с 1 мкг/мин до 4 мкг/мин (15-60 мл/ч)]. Адреналин можно ввести посредством сублингвальной инъекции (0,5 мл в растворе 1:1000) или эндотрахеально (от 3 до 5 мл в растворе 1:10 000, разведенном 10 мл физраствора). Может быть необходима вторая подкожная инъекция адреналина.
Можно использовать 1 мг таблетки глюкагона вслед за инфузией со скоростью 1 мг/ч у пациентов, получающих оральные бета-блокаторы, которые смягчают эффект адреналина.
Пациентам со стридором и одышкой, которым не помогает адреналин, необходимо дать кислород, и они должны быть интубированы. Ранняя интубация рекомендуется по той причине, что ожидание ответа на адреналин может привести к отеку дыхательных путей настолько серьезному, что эндотрахеальная интубация станет невозможной, а потребуется крикотиротомия.
С целью повышения артериального давления внутривенно вводят 1-2 л (20- 40 мл/кг для детей) изотонической жидкости (0,9 % физраствор). Гипотензию, рефрактерную к введению жидкостей и внутривенной инъекции адреналина, лечат сосудосуживающими препаратами [например, допамин 5 мкг/(кгхмин)].
Антигистаминные препараты - и Н2-блокаторы (например, дифенгидрамин 50-100 мг внутривенно), и Н2-блокаторы (например, циметидин 300 мг внутривенно) - должны вводиться каждые 6 часов до купирования симптомов. Для купирования бронхоконстрикции полезны ингаляционные бета-агонисты; длительно назначают ингаляторный альбутерол 5-10 мг. Роль глюкокортикоидов не доказана, но они могут помочь в предотвращении поздних реакций через 4-8 часов; начальная дозировка метилпреднизолона 125 мг внутривенно.
Что необходимо сделать в первую очередь, если есть анафилаксия?
Кислородотерапия.
Адреналин медленно внутривенно 1 мкг/кг дать дробно под ЭКГ-мониторингом до разрешения гипотензии (раствор 1:10 000):
- 12 лет: 50 мкг (0,5 мл);
- 6-12 лет: 25 мкг (0.25 мл);
- >6 месяцев - 6 лет: 12 мкг (0,12 мл);
- <6 месяцев: 5 мкг (0,05 мл).
Если нет венозного доступа, адреналин вводят внутримышечно (раствор 1:1000):
- 12 лет: 500 мкг (0,5 мл);
- 6-12 лет: 250 мкг (0,25 мл);
- >6 месяцев - 6 лет: 120 мкг (0,12 мл);
- <6 месяцев: 50 мкг (0,05 мл).
Антигистаминные - хлорфенамин (хлорфенирамин):
- 12 лет: внутривенно или внутримышечно 10-20 мг;
- 6-12 лет: внутривенно или внутримышечно 5-10 мг;
- 1 -6 лет: внутривенно или внутримышечно 2,5-5 мг.
Во всех случаях тяжелой или рецидивирующей реакции, а также пациентам с астмой ввести гидрокортизон внутривенно 4 мг/кг:
- 12 лет: внутримышечно или медленно внутривенно 100-500 мг;
- 6-12 лет: внутримышечно или медленно внутривенно 100 мг
- 1-6 лет: внутримышечно или медленно внутривенно 50 мг.
Если клиническая картина шока не улучшилась под влиянием медикаментозной терапии, ввести внутривенно жидкость 20 мл/кг веса тела. При необходимости можно повторить.
Дальнейшее ведение
- Если сопровождается тяжелым бронхоспазмом и нет реакции на адреналин - бронходилятаторы, например сальбутамол дозатором/ингалятором, в соответствии с протоколом для острой тяжелой астмы.
- Инфузия катехоламинов, как при сердечно-сосудистой нестабильности может длиться несколько часов - адреналин или норадреналин 0,05-0,1 мкг/кг/мин.
- Контроль газов крови для решения о применении бикарбоната - до 1 ммоль/кг 8,4% натрия бикарбоната (1 ммоль= 1 мл), если рН ниже 7,1.
Лекарства
Как предотвращается анафилаксия?
Анафилаксия предотвращается с помощью избегания контакта с известными провоцирующими агентами. Десенсибилизация используется в том случае, когда контакта с аллергенами избежать невозможно (например, укусы жалящих насекомых). Пациентам с поздней реакцией на рентгеноконтрастные вещества следует избегать повторного контакта с ними; если их использование абсолютно необходимо, за 18 часов до процедуры принимается внутрь преднизолон 50 мг каждые 6 часов 3 раза и за 1 час до процедуры дифенгидрамин 50 мг внутрь; однако нет никаких фактов, подтверждающих эффективность такого подхода.
Пациентам с анафилактической реакцией на яд жалящих насекомых, пищевые продукты и другие известные вещества рекомендуется носить «тревожный» браслет и иметь при себе шприц с адреналином (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей) для оказания самопомощи после контакта с аллергеном.