Прямая электрокардиография плода

Аппаратура и методика. Рекомендуется использование плодового монитора БМТ 9141 в соединении с регистрирующим и записывающим устройством. В качестве электродов используют винтовые электроды. Электроды накладывают на выступающую часть плода (головка, ягодицы) с учетом противопоказаний: предлежание плаценты (частичное или полное), предлежание петель пуповины, разрыв плодного пузыря при высокостоящей головке. Накладывается коннекторная пластинка на бедро матери, которая практически является замыкающим звеном цепи между электродом и монитором. Для записи прямой ЭКГ плода рекомендуется скорость движения ленты 5O мм/с, причем для различения большего числа компонентов в ряде акушерских ситуаций скорость ленты целесообразно увеличить до 100 мм/с. Среди осложнений при прямой ЭКГ в редких случаях (0,6-0,8 %) у плода возможны: скальп-абсцессы, кровотечение, некрозы, сепсис. При вращательном движении головки плода возможен перекос винтовых электродов, так что иногда происходит частичное их смещение (отрыв), что может повреждать мягкие ткани родовых путей матери. Поэтому необходимо соблюдать правила асептики как при беременности, так и в родах:

• санация влагалища при беременности;
• строгое соблюдение правил асептики и антисептики при наложении электродов;
• после родов немедленная обработка места наложения электродов спиртовым раствором.

По форме ЭКГ плода состоит из двух частей - предсердной и желудочковой. Как эмпирическое правило можно считать, что нормы времени в ЭКГ плода составляют % норм времени ЭКГ взрослого человека.

Важно определение электрической оси сердца по Ларксу:

• если вектор электрической оси сердца лежит в зоне между 180" и 330", он находится в критической зоне;
• если нет патологии пуповины, можно предположить порок сердца;
• эта информация предоставляется в распоряжение неонатолога;
• целесообразно выполнение кривой расчета оси сердца, чтобы можно было сразу же определить по ней положение оси сердца.

Целесообразно сравнение (способов определения) положения интранатальной и постнатальной оси сердца. Например, при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, примеси мекония, когда у плода в родах была обнаружена ось сердца в критической зоне, можно предполагать персистенцию этой патологической оси сердца в первые 2 сут после родов. Поэтому при интранатальной патологической оси сердца необходима постнатальная ЭКГ.

Возможности ошибочных заключений (отклонений от нормы):

• технические неисправности аппаратуры;
• наслоение импульсов матери в ЭКГ при внутриутробной гибели плода;
• материнские импульсы в нормальной ЭКГ плода;
• неправильное подсоединение (поляризация) электродов с кожи головки плода;
• наложение переменных токов на кривую ЭКГ плода.

Рекомендуется:

• перед каждой расшифровкой ЭКГ плода нужно проверить дополнительно, получена ли свободная от возмущающих эффектов, чисто записанная и технически коррелятивная ЭКГ;
• в неясных, сомнительных случаях преимущественное значение должны иметь другие данные (КТГ, анализ кислотно-основного и газового состава крови, ЭКГ матери). ЭКГ плода - всегда есть дополнительный способ диагностики.

Нарушения в ЭКГ плода:

• обратимые или персистирующие отрицательные зубцы Р могут быть признаком патологии пуповины. Дифференциальный диагноз: мигрирующий водитель ритма;
• расстройство ритма в интранатальной ЭКГ плода в основном вызываются гипоксией и врожденными пороками;
• при стойкой персистирующей синусовой тахикардии существует опасность сердечной недостаточности у плода, поэтому с определенными мерами предосторожности показана попытка трансплацентарной кардиоверсии;
• верхний ритм АВ-узла может быть симптомом гипоксии и/или патологии пуповины;
• в отдельных случаях появляющиеся желудочковые экстрасистолы чаще всего безвредны и безопасны. Регулярно чередующиеся экстрасистолы (би-, три- и квадригеминия) являются предупреждающими сигналами. Необходим постнатальный контроль с помощью ЭКГ.
• суправентрикулярная тахикардия - серьезное нарушение ритма и показана перинатальная фармакология сердца плода (адренергические средства, антагонисты кальция и др.). В постнатальный период обязательна интенсивная терапия. Если не выявлено врожденных пороков развития, то прогноз суправентрикулярной тахикардии хороший;
• при АВ-блокаде I-III степени постнатально должен быть исключен порок сердца. Новорожденные дети с АВ-блокадой нуждаются в интенсивном наблюдении неонатолога;
• зазубренность и расщепленность зубца Р в смысле запаздывания верхней точки перехода или блокады ножек пучка Гисса почти всегда симптом патологии пуповины. Необходимо также исключить порок сердца и в постнатальном периоде снять ЭКГ.

Интранатальная терапия расстройств ритма. При персистирующей тахикардии плода рекомендуется:

• установление суправентрикулярного происхождения тахикардии путем анализа ЭКГ;
• регистрация ЭКГ матери для исключения противопоказаний относительно предусмотренной терапии;
• контроль артериального давления и пульса у матери;
• 1 таблетка анаприлина (обзидан, пропранолол) - 25 мг внутрь матери (или 1 таблетка - 0,25 мг дигоксина);
• постоянный контроль ЭКГ плода;
• постнатальная ЭКГ и интенсивное наблюдение неонатолога, возможна постнатальная терапия дигоксином.

Повышение и понижение сегмента ST. Снижение сегмента ST может указывать на следующую патологию:

• нарушение регуляции (дизрегуляции) церебрально-ваготропных эффектов кровообращения за счет сдавления головки при прохождении по родовым путям;
• патология пуповины (обвитие, узлы, аномалии сосудов);
• сдвиг электролитного баланса (гиперкалиемия);
• синдром Bland - White - Garland;
• миокардит.

Наблюдается три формы понижения сегмента SТ в ЭКГ плода:

• корытообразное понижение сегмента ST,
• горизонтальное понижение (депрессия) сегмента ST,
• косое восходящее понижение сегмента ST.

Таким образом, резкое и продолжительное понижение сегмента ST большей частью является симптомом гипоксии и/или патологии пуповины. Поэтому необходимо произвести попытку привлечения других методов для определения состояния плода - кислотно-основного состояния и газов крови.

Зубец T в ходе процесса возбуждения в ЭКГ плода, в частности, снижение или повышение зубца T, никогда не должно производиться изолированно и должна быть осторожная интерпретация этих изменений.

ЭКГ умирающего плода. Наиболее характерные признаки:

• высокий, острый двухфазный инвертированный зубец Р;
• зазубренный, большей частью необычной формы комплекс QRS;
• понижение сегмента ST,
• укорочение интервала P-R;
• инверсия зубца Т.

Важно учитывать показатели ЭКГ и медикаменты, которые получала мать при беременности и в родах.

Разработана программа для компьютерного анализа ЭКГ плода в родах при различных акушерских ситуациях. С возрастанием технического оснащения родильных домов и упрощении автоматизации ЭКГ плода, объем информации которой еще далеко не исчерпан, врач-акушер получит важную информацию о состоянии плода в родах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]