Хирургические принципы абдоминопластики

Пластика передней брюшной стенки дает значительный косметический и функциональный эффект, но может привести и к опасным послеоперационным осложнениям. Эффективность и безопасность такого вмешательства зависят от точности выполнения рассмотренных ниже принципов.

• Планирование эффективного вмешательства

Решение об абдоминопластике у конкретного пациента принимают на основе анализа ряда факторов, которые могут быть разделены на две группы: 1) зависящие от пациента и 2) зависящие от хирурга.

Результатом этой оценки является выбор соответствующего метода коррекции деформации брюшной стенки либо отказ от операции.

Факторы, зависящие от пациента. Реалистичность ожиданий. Пациент должен быть проинформирован о серьезности и относительной тяжести предстоящего вмешательства. Особое внимание в беседе уделяют обсуждению вопросов о расположении и качестве рубцов, содержании и длительности послеоперационного периода, возможности развития осложнений и в том числе их зависимости от поведения пациента. Лишь при адекватной реакции последнего на эту информацию хирург принимает решение о проведении операции.

• Соблюдение послеоперационного режима

В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинированности в соблюдении рекомендаций врача. Неряшливость и неопрятный внешний вид, а также неадекватные реакции на обсуждение соответствующих вопросов должны насторожить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна иметь в послеоперационном периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой домашней работы как минимум в течение первых 2-3 нед после операции.

От пациенток, имеющих маленьких детей, женщин-руководителей и матерей-одиночек можно ожидать преждевременной физической активности под влиянием жизненных обстоятельств. Это, в свою очередь, может стать причиной развития послеоперационных осложнений.

Особое внимание следует уделить приезжим женщинам. Для них важным условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 нед после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать лишь при отсутствии подозрений на какие-либо осложнения.

Оптимальная, стабильная масса тела. Наилучшие результаты операций достигаются у пациентов с нормальной или умеренно избыточной массой тела. При выраженном ожирении и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повышает его эффективность. Однако каждая пациентка должна быть предупреждена о том, что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоми-нопластика нецелесообразна у тех женщин, которые не исключают повторной беременности.

Хорошее состояние здоровья. Реальная тяжесть абдоминопластики, сочетающаяся с относительно продолжительной послеоперационной гиподинамией пациентов, требует их достаточно глубокого обследования перед операцией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подготовки.

Критерии, достаточные для отказа от абдоминопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. Понятно, что достаточная безопасность операции может быть обеспечена лишь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов.

Факторы, зависящие от хирурга. Хорошая индивидуальная теоретическая подготовка, опыт выполнения пластики передней брюшной стенки при высокой технике проведения операции - вот те обязательные условия, которые делают абдоминопластику высокоэффективным вмешательством. С другой стороны, незнание сосудистой анатомии, невыполнение принципов пластики и грубое обращение с тканями могут привести к развитию опасных послеоперационных осложнений.

Оптимальный способ коррекции деформации передней брюшной стенки. Индивидуально избранный способ должен в максимально допустимой (и безопасной) степени устранять патологические изменения тканей и соответствовать реальным возможностям хирурга и пациента.

В частности, при повышенном риске развития послеоперационных осложнений вследствие наличия относительных противопоказаний объем операции может быть уменьшен (например, до отсечения кожно-жировой складки при наличии "фартука" мягких тканей в низу живота). В соответствии с пожеланиями пациента абдоминопластика может сочетаться с липосакцией в других анатомических областях, но лишь в том случае, если объем всего вмешательства соответствует возможности его проведения у конкретного пациента.

Само собой разумеется, что при прочих равных условиях абдоминопластика должна включать в себя все элементы, необходимые для максимально полной коррекции имеющихся нарушений.

• Полноценная предоперационная подготовка

После принятия решения об операции многое зависит от полноценной предоперационной подготовки пациентов. Наиболее сложным в реализации требованием, которое предъявляют к пациентам со значительным ожирением, является необходимость снижения массы тела до приемлемых значений и последующая ее стабилизация. Если пациентам это в полной мере не удается, то иногда до абдоминопластики целесообразно произвести липосакцию передней брюшной стенки.

П ри значительно перерастянутой передней брюшной стенке, когда в ходе операции планируется значительно уменьшить окружность живота, особо важное значение имеет подготовка кишечника. Помимо его стандартного очищения, таким пациентам рекомендуют режим голодания в течение двух дней, предшествующих операции.

При планировании обширной отслойки кожно-жирового лоскута большое значение имеет отказ пациентов от курения в течение 2 нед до операции и месяца - после.

• Правильная разметка операционного поля

Разметку доступа проводят при вертикальном положении пациента, когда мягкие ткани передней брюшной стенки опущены под действием силы тяжести. С учетом индивидуальной мобильности кожно-жирового слоя хирург размечает линию доступа, предполагаемые границы отделения и иссечения тканей. Размечают также срединную линию, на которой должен располагаться пупок В заключение разметки хирург определяет симметричность нанесенных линий.

• Оптимальный доступ

Несмотря на многообразие доступов, предложенных для выполнения абдоминопластики, наиболее часто используют горизонтальный разрез, расположенный в низу живота. Максимальный эстетический эффект от его применения достигается при расположении даже длинного рубца в пределах зоны "плавок" (купальника). Эта зона является индивидуальной для каждого пациента и должна быть размечена до операции. При этом учитывают степень смещения как верхнего, так и нижнего краев раны.

Однако во многих случаях нижний поперечный доступ является недостаточным и сочетается с вертикальным срединным доступом. Это целесообразно в следующих ситуациях:

• при наличии срединного рубца после лапаротомии;
• при относительно небольшом избытке мягких тканей на передней брюшной стенке,
• что делает невозможным смещение покровных тканей в каудальном направлении без образования вертикального шва ниже пупка;
• при выраженной вертикальной жировой "ловушке", расположенной по ходу прямых мышц живота, и значительной толщине подкожного жирового слоя в окружающих зонах, что делает классическую абдоминопластику, выполняемую из нижнего горизонтального доступа, недостаточно эффективной.

• Рациональная отслойка кожно-жирового лоскута

Отслойка кожно-жирового лоскута над глубокой фасцией является важным элементом абдоминопластики и может распространяться кверху до мечевидного отростка и латерально - в зависимости от типа проводимой абдоми-нопластики: до края реберной дуги и передней подмышечной линии или только до парамедиальных линий.

Как известно, естественным результатом отслойки кожно-жирового лоскута является, во-первых, образование обширных раневых поверхностей, а во-вторых,- снижение уровня кровообращения тканей по краю и в центральной части лоскута.

Чем больше площадь раневой поверхности, тем выше в послеоперационном периоде вероятность образования гематом и сером. С другой стороны, снижение кровоснабжения участков кожно-жирового лоскута до критического уровня может привести к развитию краевого некроза и последующему нагноению. Вот почему одним из важных принципов абдоминопластики является принцип оптимальной отслойки кожно-жирового лоскута. Он реализуется, с одной стороны, разделением тканей лишь в тех минимально необходимых масштабах, которые позволяют хирургу достаточно эффективно решить задачу смещения лоскута вниз с иссечением избытка мягких тканей.

С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится выделение и сохранение той части перфорирующих сосудов, которые расположены на периферии участка выделения кожно-жирового лоскута и могут участвовать в его питании, не препятствуя перемещению тканей в каудальном направлении.

Важную роль также играет минимальная травматизация разделяемых тканей, что уменьшает продуцирование серозной жидкости в послеоперационном периоде. С учетом этого важного обстоятельства отслойку тканей лучше производить скальпелем, а не электроножом. Целесообразно также оставлять около полусантиметра жировой ткани на поверхности мышечно-апоневротического слоя.

• Пластика мышечно-апоневротического слоя

Перерастяжение мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки является следствием беременности и в сочетании с изменениями поверхностных тканей значительно ухудшает контуры туловища. Вот почему обязательной частью радикальной абдомино-пластики является создание дупликатуры поверхностного листка апоневроза передней брюшной стенки. Непрерывный шов накладывают прочной мононитью (максон или нейлон № 0) после предварительной разметки линий сближения. Второй слой матрацных швов может быть также наложен на всем протяжении либо лишь в некоторых местах (по обе стороны пупка, в крайних точках линии дупликатуры и в промежутках между ними).

Как правило, ширина участка дупликатуры составляет 3-10 см, а иногда и больше. Важно иметь в виду, что при значительной величине ушиваемого участка апоневроза данная процедура повышает внутрибрюшное давление и оказывает существенное влияние на положение пупка и состояние покрывающего данную зону кожно-жирового лоскута.

При сближении точек, расположенных на передней поверхности влагалища прямых мышц живота, лежащие между ними ткани (включая пупок) смещаются в глубину, и в тем большей степени, чем шире участок апоневроза, на котором создается дупликатура. При ширине этого участка более 10 см, глубоком пупке и значительной толщине жирового слоя соединить пупок швами с поверхностью кожи без чрезмерного натяжения иногда не удается. Это может стать основанием для удаления пупка с его последующей пластикой.

С другой стороны, сближение прямых мышц живота приводит к образованию избытка кожно-жирового лоскута по ширине с, выпячиванием контура кожи в надчревной зоне и формированием раневой полости, в которой образуется гематома. При сравнительно небольшом избытке мягких тканей данная проблема может быть решена путем наложения кетгутовых швов между глубокой поверхностью кожно-жирового лоскута и апоневрозом.

При более значительном избытке кожи хирург становится перед выбором: либо расширить зону отслойки лоскута и тем самым распределить его избыток на большей площади, либо использовать дополнительный срединный доступ, при котором зона отслойки лоскута (в боковом направлении) может быть минимальной.

При выраженной расслабленности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки может быть дополнительно выполнена пластика апоневроза наружной косой мышцы.

При формировании дупликатуры апоневроза необходимо учитывать и степень повышения внутрибрюшного давления путем оценки степени изменения внутрилегочного давления по показаниям мановакуумметра наркозного аппарата. Относительно безопасное увеличение давления сопротивления не должно превышать 5-7 см вод. ст. Более значительное возрастание внутрилегочного давления в раннем послеоперационном периоде может привести к нарушению функции дыхания, вплоть до развития отека легких.

• Оптимальное расположение и форма пупка

"Идеальный пупок" должен быть расположен на срединной линии посередине между мечевидным отростком и лобковой костью на уровне передних верхних подвздошных остей или примерно на 3 см выше. Отклонения от срединной линии после транспозиции пупка могут возникать: 1) при отсутствии предоперационной разметки; 2) при неточном определении уровня расположения пупка в ходе операции; 3) при несимметричном наложении и затягивании фиксирующих пупок швов; 4) при неточно образованной дупликатуре апоневроза брюшной стенки; 5) при несимметричной резекции краев лоскута и неправильном положении пациента на операционном столе.

R.Baroudi и M.Moraes установили, что строение тела влияет на форму пупка как до, так и после операции. У более тучных пациентов пупок более глубокий и широкий, у худых - мелкий или выступающий. При тонкой коже и ограниченном количестве жировой клетчатки сформировать глубокий пупок у худых людей не удается.

При проведении абдоминопластики возможны три основных варианта тактики хирурга по отношению к пупку.

• Пупок остается интактным при нижней абдоминопластике и при дермолипэктомии, когда зона отслойки кожно-жирового лоскута на передней брюшной стенке не распространяется на надчревную область. Данную тактику используют при умеренно выраженных изменениях передней брюшной стенки, имеющих место прежде всего в нижних отделах живота, или в случае сокращенного объема операции при наличии противопоказаний к более обширному вмешательству.
• В ходе абдоминопластики пупок сохраняют и фиксируют (с пластикой или без нее) в ортотопическом положении в соответствующей точке перемещенного кожно-жирового лоскута. Это - наиболее частый вариант, используемый при пластике передней брюшной стенки.
• Иссечение пупка, которое может стать необходимым при обширной дупликатуре апоневроза в сочетании со значительной толщиной жирового слоя передней брюшной стенки. Вполне понятно, что возможность использования данного варианта должна быть заранее согласована с пациентом.

Основные варианты пластики пупка при абдоминопластике. Новую локализацию пупка определяют при разогнутом (!) положении пациента на операционном столе после того, как кожно-жировой лоскут полностью выделен, перемещен в каудальном направлении и фиксирован временными швами по заранее размеченной центральной линии. Для маркировки нового положения пупка используют специальный маркировочный зажим Питанги с длинными браншами.

В зависимости от толщины подкожной клетчатки и предпочтений хирурга могут быть использованы три основных варианта формирования пупка.

При относительно тонкой подкожной жировой клетчатке в точке расположения пупка наносят поперечный разрез длиной около 1,5 см и после сопоставления краев разреза с краями пупка накладывают швы с захватом ткани апоневроза в четырех основных точках, расположенных на равномерном удалении друг от друга.

Эти швы могут быть затянуты неполностью, и лишь при одинаковом затягивании узлов пупок располагается симметрично. Последующие швы соединяют лишь края разреза кожи. Данная процедура может быть выполнена как без создания дупликатуры апоневроза, так и после нее.

При большей толщине подкожной жировой клетчатки или при желании хирурга получить более глубокий пупок значительное затягивание основных шов приводит к углублению краев раны и к сдавлению расположенной под ними жировой клетчатки. Это может стать причиной развития некроза жировой ткани с последующим нагноением раны.

Для того чтобы этого не произошло, хирург должен иссечь участок подкожной жировой клетчатки, расположенный по глубокому краю вновь создаваемого в лоскуте канала. После этого наложение швов не приводит к возникновению нарушений микроциркуляции.

Возможен еще один вариант пластики пупка, дающий более косметичный результат. Данный способ заключается в том, что в точке расположения пупка формируют треугольный лоскут со стороной около 15-20 мм, обращенный основанием шириной около 15 мм в каудальном направлении.

Пупок рассекают вертикально в его дистальной части, и сформированный треугольный лоскут вшивают в разрез пупка. При этом дополнительно накладывают 1-2 шва на краниальную часть треугольного разреза, что приводит к углублению пупка.

После удаления пупка его пластика может быть выполнена путем иссечения подкожной жировой клетчатки (полного или частичного) на уровне будущего пупка с последующим приближением истонченного участка лоскута к апоневрозу с помощью швов.

• Удаление избытка мягких тканей лоскута и ушивание раны

После смещения кожно-жирового лоскута в дистальном направлении при выпрямленном положении туловища пациента линию отсечения избытка тканей определяют специальным маркировочным зажимом. После этого избыток лоскута удаляют.

Важным условием этого этапа операции является возможность последующего ушивания раны с минимальным натяжением на линии кожных швов. В то же время легкое натяжение на линии швов допустимо и целесообразно, так как в противном случае в низу живота может остаться складка мягких тканей. Вот почему после разметки границ иссечения тканей операционный стол сгибают на 25-30°, что позволяет полностью разгрузить линию швов, в том числе на ближайший послеоперационный период.

При закрытии раны используют следующие принципы:

• для более значительного смещения кожно-жирового лоскута в каудальном направлении накладывают швы с натяжением, но лишь на плотную поверхностную фасциальную пластинку, в то время как швы на кожу должны быть наложены с минимальным натяжением;
• в связи со значительной площадью раневых поверхностей и опасностью их смещения по отношению друг к другу при движениях (с последующим развитием серомы) целесообразно наложить несколько кетгутовых швов, соединяющих глубокую поверхность кожно-жирового лоскута и поверхность апоневроза;
• дистальные участки раны дренируют трубками (с активной аспирацией раневого содержимого), концы которых выводят через волосистую часть лобка;
• при ушивании раны накладывают глубокие кетгутовые швы на жировую клетчатку, дермальный слой швов викрилом № 3/0 и сопоставляющий края кожи удаляемый шов проленом № 4 / 0 ;
• после ушивания раны туловище фиксируют специальным мягким компрессирующим корсетом, что обеспечивает фиксацию мягких тканей в послеоперационном периоде.

Отметим два основных варианта закрытия кожной раны. При достаточном смещении кож-ножирового лоскута в каудальном направлении дистальный край раны удается сопоставить без натяжения с центральным краем, которь й по средней линии живота находится на j ровне выделенного пупка.

При недостаточной мобильности кожно-жирового лоскута уровень отверстия пупка расположен более краниально, что заставляет хирурга при окончательном закрытии раны продолжить линию швов в вертикальном направлении на несколько сантиметров.

• Послеоперационное ведение больных

Основными принципами послеоперационного ведения больных являются, с одной стороны, относительное обездвиживание тканей в зоне операции, а с другой - ранняя активизация пациентов.

Иммобилизация тканей обеспечивается путем сохранения умеренно согнутого туловища пациента начиная с момента завершения операции и в течение всей первой послеоперационной недели. Этому способствует плотно наложенный бандаж, который прижимает лоскут к апоневрозу и препятствует смещению тканей. Наконец, важным элементом ведения больного является постельный режим в течение первых суток после операции, когда пациент выходит из голодной диеты.

Более длительное обездвиживание пациентов чревато развитием таких опасных осложнений, как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому в послеоперационном периоде используют специальные схемы лечения, которые включают:

• дозированную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови;
• контроль за свертывающей системой крови, по показаниям - курс профилактического лечения фраксипарином;
• дозированный массаж спины и конечностей пациента, выполняемый 3-4 раза в день, с сохранением положения сгибания туловища;
• ходьба со 2-3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения туловища пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]