Сердечно-легочная реанимация

Другие препараты. Раствор хлорида кальция рекомендуется пациентам с гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией и при передозировке блокаторов кальциевых каналов. В остальных случаях, когда концентрация внутриклеточного кальция уже превышает норму, дополнительное введение кальция противопоказано. Остановка сердца у пациентов на гемодиализе случается в результате или на фоне гиперкалиемии, поэтому им показано введение кальция, если нет возможности немедленно определить уровень калия. При введении кальция необходимо помнить, что он усиливает токсичность препаратов наперстянки, что может быть причиной остановки сердца.

Сульфат магния не улучшает исход реанимации, что было доказано в рандомизированных исследованиях. Но он может быть полезен у пациентов с гипомагниемией (при алкоголизме, продолжительной диарее).

Прокаинамид - это препарат второго ряда в лечении рефрактерной ФЖ или ЖТ. Его не рекомендуется применять у детей при нестабильной гемодинамике.

Фенитоин редко используется в лечении ФЖ или ЖТ, только если эти нарушения ритма вызваны интоксикацией препаратами наперстянки или не поддаются лечению другими лекарствами.

NaHC0₃ больше не рекомендуется применять, кроме случаев остановки кровообращения, вызванной гиперкалиемией, гипермагниемией или передозировкой трициклических антидепрессантов со сложными желудочковыми аритмиями. В педиатрической практике назначается, если сердечно-легочная реанимация продолжается более 10 мин, при условии хорошей вентиляции. При использовании NaHC0₃ необходимо измерять рН артериальной крови до начала инфузии и после каждых 50 мэкв (1-2 мэкв/кгудетей).

Лидокаин и бретилиум больше не используются при СЛР.

Лечение нарушений ритма

ФЖ/ЖТ с нестабильной гемодинамикой. Однократно производится дефибрилляция. Рекомендуемая сила разряда для двухфазного дефибриллятора - 120- 200 Дж, для монофазного - 360 Дж. При неудачной кардиоверсии вводится 1 мг норадреналина внутривенно и процедура повторяется через 4-5 мин. Однократно можно ввести 40 ЕД вазопрессина внутривенно вместо эпинефрина (у детей нельзя). Кардиоверсия повторяется той же силы через 1 мин после введения препарата (не установлена обоснованность увеличения силы разряда для двухфазного дефибриллятора). При продолжающейся ФЖ назначается 300 мг амиодарона внутривенно. Если возобновляется ФЖ/ЖТ, начинается 6-часовая инфузия амиодарона в дозе 1 мг/мин, затем 0,5 мг/мин.

Асистолия. Чтобы исключить ошибку, необходимо проверить контакты электродов ЭКГ монитора. При подтверждении асистолии устанавливают чрескожный водитель ритма и назначают 1 мг норадреналина внутривенно с повторением через 3-5 мин и 1 мг атропина внутривенно с повторением через 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Электрическое навязывание ритма редко оказывается успешным. Примечание: атропин и навязывание ритма противопоказаны в педиатрической практике при асистолии. Дефибрилляция при доказанной асистолии недопустима, так как электрический разряд повреждает неперфузируемый миокард.

Электрическая диссоциация - это состояние, при котором прекращается циркуляция крови в организме при наличии удовлетворительных сердечных комплексов на ЭКГ. При электрической диссоциации необходимо ввести внутривенно в виде быстрой инфузии 500-1000 мл (20 мл/кг) 0,9% раствора NaCI и 0,5-1,0 мг норадреналина, который можно вводить повторно через 3-5 мин. При частоте сердечных сокращений менее 60 в минуту назначается 0,5-1,0 мг атропина внутривенно. Тампонада сердца вызывает электрическую диссоциацию при экссудативном перикардите или тяжелой травме грудной клетки. В этом случае необходимо немедленно произвести перикардиоцентез.

Прекращение реанимационных мероприятий

Сердечно-легочную реанимацию проводится до тех пор, пока не восстановится спонтанное кровообращение, констатируется смерть или один человек физически не может дальше продолжать сердечно-легочную реанимацию. У пациентов в состоянии гипотермии сердечно-легочная реанимация должна продолжаться до тех пор, пока температура тела не поднимется до 34 "С.

Биологическая смерть обычно констатируется после безуспешной попытки восстановить самостоятельное кровообращение в течение 30-45 мин проведения сердечно-легочной реанимации и оказания специализированной кардиологической помощи. Тем не менее эта оценка является субъективной несмотря на то, что она учитывает продолжительность периода отсутствия кровообращения до начала лечения, возраст, предшествующее состояние и другие факторы,

[33], [34], [35], [36], [37]

Оказание помощи после успешной реанимации

Восстановление спонтанного кровообращения (ВСК) - это только промежуточная цель реанимационных мероприятий. Только 3-8 % пациентов с ВСК доживают до выписки из больницы. Чтобы максимально улучшить исход, необходимо оптимизировать физиологические параметры и принимать меры по лечению сопутствующих заболеваний. У взрослых особенно важно распознать инфаркт миокарда и как можно быстрее начать реперфузионную терапию (тромболизис, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику). Необходимо помнить, что тромболизис после агрессивной СЛР может привести к тампонаде сердца.

Лабораторные исследования после сердечно-легочной реанимации включают определение газов артериальной крови, общий анализ крови (OAK) и биохимическое исследование крови, в том числе оценку показателей электролитов, глюкозы, азота мочевины крови, креатинина и маркеров поражения миокарда (КФК обычно будет повышена из-за травмы скелетных мышц во время сердечно-легочной реанимации). Артериальное РаО2 необходимо поддерживать в пределах нормы (80-100 мм рт. ст.), Hct - несколько выше 30 %, уровень глюкозы - 80-120 мг/ дл, электролитов, особенно калия, в пределах нормы.

Стабилизация артериального давления. Уровень среднего артериальное давление (СрАД) должен быть 80 мм рт. ст. у пожилых пациентов или более 60 мм рт. ст. у молодых и ранее здоровых людей. У пациентов с гипертензией целевое систолическое АД должно быть на 30 мм рт. ст. ниже давления, которое могло быть до остановки кровообращения.

У пациентов с низким СрАД или признаками левожелудочковой недостаточности может потребоваться катетеризация легочной артерии с целью мониторинга сердечного выброса, давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и сатурации О2 смешанной венозной крови (оценка периферической перфузии), что позволит оптимизировать лекарственную терапию. Сатурации О2 смешанной венозной крови должна быть выше 60 %.

Пациентам с низким СрАД, низким ЦВД или ДЗЛА необходимо проводить коррекцию гиповолемии с помощью дискретного введении 250 мл 0,9% раствора NaCI. У пожилых пациентов с умеренно сниженным СрАД (70-80 мм рт. ст.) и нормальным или повышенным ЦВД/ДЗЛА целесообразно начать инотропную поддержку добутамином, начиная с дозы 2-5 мкг/кг/мин.  Можно использовать милринон или амринон. При отсутствии эффекта - препарат с дозозависимым инотропным и вазоконстрикторным действием - допамин. Альтернативой являются адреналин и периферические вазоконстрикторы норадреналин и фенилэфрин. Вазоактивные лекарства необходимо использовать в минимальных дозах, позволяющие поддерживать СрАД на минимально допустимом уровне, потому что они могут увеличить сопротивление сосудов и уменьшить перфузию органов, особенно в кишечнике. Эти препараты увеличивают нагрузку на сердце при его сниженных резервах. Если СрАД остается ниже 70 мм рт. ст. у пациентов с инфарктом миокарда, необходимо проводить внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Пациентам с нормальным СрАД и высоким ЦВД/ДЗЛА назначают либо инотропные препараты, либо снижают постнагрузку нитропруссидом или нитроглицерином.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация применяется при низком сердечном выбросе из-за сниженной насосной функции левого желудочка, рефрактерной к медикаментозному лечению. Баллонный катетер проводится через бедренную артерию ретроградно в грудной отдел аорты дистальнее левой подключичной артерии. Баллон надувается во время каждой диастолы, улучшая коронарную перфузию, и сдувается во время систолы, уменьшая постнагрузку. Ценность данной методики заключается в том, что она позволяет выиграть время в тех случаях, когда причина сердечной недостаточности может быть устранена хирургическими методами.

Лечение нарушения ритма. Хотя ФЖ или ЖТ могут возобновиться после сердечно-легочной реанимации, с профилактической целью антиаритмические средства не назначаются, так как они не улучшают исход. В принципе, такие нарушения ритма можно лечить прокаинамидом или амиодароном по методике, описанной выше.

Наджелудочковая тахикардия в постреанимационном периоде на фоне высокого уровня эндогенных и экзогенных катехоламинов требует лечения в том случае, если она продолжительная и ассоциирована с гипотензией или признаками коронарной ишемии. Для этого назначается инфузия эсмолола внутривенно, начиная с дозы 50 мкг/кг/мин.

Пациенты с остановкой сердца в результате ФЖ или ЖТ без инфаркта миокарда являются кандидатами для использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Данное устройство распознает аритмию и проводит либо дефибрилляцию, либо навязывает заданный ритм.

Неврологическая поддержка. У 8-20 % взрослых, перенесших остановку кровообращения, возникают нарушения функции ЦНС. Повреждение головного мозга - это результат прямого ишемического действия на нейроны и отека.

Поражение может развиться через 48- 72 ч после СЛР.

Поддержание адекватной оксигенации и церебральной перфузии может снизить вероятность церебральных осложнений. Нельзя допускать гипергликемии, так как она способна усиливать постишемичес-кое повреждение головного мозга. Необходимо избегать назначения глюкозы, за исключением случаев гипогликемии.

Нет убедительных доказательств пользы применения умеренной гипотермии. Применение многочисленных фармакологических препаратов (антиоксиданты, ингибиторы глутамата, блокаторы кальциевых каналов) представляют высокий теоретический интерес. Их эффективность показана в моделях на животных, но не подтвердилась в исследованиях у людей.

Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений