Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Рак шейки матки
Последняя редакция: 06.12.2023
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия. Этому заболеванию закономерно предшествуют дисплазия и/или преинвазивный рак. Рак шейки матки является третьим по распространенности злокачественным новообразованием у женщин во всем мире, и он остается ведущей причиной смерти у женщин в развивающихся странах.
Код по МКБ-10
Причины рака шейки матки
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной развития рака шейки матки.
ВПЧ представляет собой гетерогенную группу вирусов, которые имеют замкнутую круговую двухцепочечную ДНК. Вирусный геном кодируется 6 белками (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6, и Е7), которые функционируют как регуляторные белки, и двумя недавно открытыми белками (L1 и L2), которые формируют вирусный капсид.
На сегодняшний день известно около 115 различных генотипов ВПЧ. Более 90% всех случаев рака шейки матки во всем мире вызываются ВПЧ 8 типами: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, и 58. Три типа - 16, 18, и 45 в 94% случаев провоцируют аденокарциному шейки матки.
Факторы риска
- Тип и продолжительность папилломавирусной инфекции.
- Ослабление иммунитета (например, плохое питание, иммунодепрессия и ВИЧ-инфекция).
- Экологические факторы (например, курение и недостаток витаминов).
- Плохая доступность к проведению рутинного скрининга.
- Ранний возраст первого полового акта и большое количество сексуальных партнеров.
Генетическая предрасположенность
Генетические изменения в нескольких классах генов связаны с раком шейки матки. Фактор некроза опухоли (ФНО) участвует в инициации клеточного апоптоза, а гены TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, и TNF G-308A связаны с более высокой заболеваемостью. Полиморфизм гена TP53 связан с повышенной частотой инфицирования ВПЧ, который часто трансформируется в рак шейки матки.
Хемокины рецептора-2 (CCR2) гена на хромосоме 3p21 и ген на хромосоме Fas 10q24.1 также могут влиять на генетическую предрасположенность к раку шейки матки, возможно, нарушая иммунный ответ на ВПЧ.
Ген Casp8 (также известный как FLICE или MCH5) имеет полиморфизм в промоторной области, связан со снижением риска рака шейки матки.
Симптомы рака шейки матки
Самы распространенные симптомы рака шейки матки:
- Аномальные вагинальные кровотечения.
- Вагинальный дискомфорт.
- Неприятный запах и выделения из влагалища.
- Расстройство мочеиспускания.
Преинвазивный рак шейки матки (Са in situ) - патология покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, по отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия, это - «компенсированный» рак.
Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре- и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ - дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.
Симптомы преинвазивного рака шейки матки не имеют специфических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.
Микроинвазивный рак шейки матки - относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.
Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.
Основные симптомы инвазивного рака - боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки й тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.
Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время потового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищное исследования)
Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.
При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем - развитию уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.
Стадии
- 0 стадия - преинвазивный рак (Са in situ).
- 1а стадия - опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строме не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) - микроинвазивный рак
- 1б стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм
- 2а стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки
- 2б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза
- 3а стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют
- 3б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника
- IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
- IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза
Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1989)
Т - состояние опухоли
- Tis - carcinoma in situ
- T1 - рак шейки матки, ограниченный маткой
- Т1а - рак диагностируется только микроскопически
- T1a1 - минимальная инвазия стромы
- Т1а2 - глубина < 5 мм, горизонтально < 7 мм
- T1б - опухоль больше Т1а2
- Т1а - рак диагностируется только микроскопически
- Т2 - распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища
- Т2а - без поражения параметрия
- Т2б - с поражением параметрия
- Т3 - поражена нижняя треть влагалища или распространение на стенку таза, гидронефроз
- Т3а - поражена нижняя треть влагалища
- Т3б - распространение на стенку таза (гидронефроз)
- Т4 - поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распространение за пределы таза
N - Регионарные лимфатические узлы
- NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
- N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
- N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы
М - Отдаленные метастазы
- Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
- М0 - нет признаков метастазов
- M1 - имеются отдельные метастазы
[31]
Диагностика рака шейки матки
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Диагностика преинвазивного рака шейки матки
Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.
- Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны изменения, соответствующие атипическому эпителию, и атипические сосуды.
- Цитологическое исследование. При раке in situ выявляются признаки выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками.
- Гистологическое исследование позволяет обнаружить атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны и, тем самым, установить окончательный диагноз.
[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Диагностика микроинвазивного рака шейки матки
- Кольпоскопия. Наблюдаются изменения влагалищной части шейки матки по типу атипического эпителия.
- Цитологическое исследование. При микрокарциноме диагностируются признаки выраженной дисплазии и атинии клеточного фона.
- Гистологическое исследование. Изучение микропрепаратов обнаруживает нарушение целостности базальной мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухолевых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов не превышает 3 мм.
Диагностика инвазивного рака шейки матки
Осмотр шейки матки в зеркалах. Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. При экзофитной форме раковой опухоли обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет.
Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.
Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.
Проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки.
Кольпомикроскопия способствует установлению полиморфности клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов. Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.
Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.
Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки изменяется в зависимости от стадии болезни:
- Стадия 0: Рак in situ (стадия 0) - местное лечение, лазерная абляция, криохирургия, эксцизия патологического участка; хирургическое удаление патологического участка является предпочтительным.
- Стадия IA1: Предпочтительным методом лечения в стадии IA1 является операция; тотальная гистерэктомия, радикальная гистерэктомия и конизация.
- Стадия IA2, IB, IIA: Комбинированная дистанционная лучевая брахитерапии и радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией для пациентов со стадией IB или болезни IIA; радикальная вагинальная трахеэектомия с тазовой лимфодиссекцией.
- Стадия IIB, III или IVA: Химиотерапия с использованием цисплатина и облучение.
- Стадия IVB и рецидив рака: Паллиативная персонализированная терапия; лучевая терапия используется для остановки кровотечений и уменьшения интенсивности боли; системная химиотерапия используется при множественных метастазах.
Лечение преинвазивного рака шейки матки
Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству - экстирпации матки - являются:
- возраст старше 50 лет;
- преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;
- распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;
- отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;
- невозможность проведения широкой эксцизии;
- сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;
- рецидив опухоли.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное гамма-облучение.
Лечение микроинвазивного рака шейки матки
Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству - внутриполостная утерапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:
- возраст моложе 40 лет;
- ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);
- отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;
- высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;
- возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.
Лечение инвазивного рака шейки матки
- 1б стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству - сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).
- 2 стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.
- 3 стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.
- 4 стадия - симптоматическое лечение.
В августе 2014 года FDA одобрило бевацизумаб (Авастин) для лечения поздней (метастатической )стадии рака шейки матки. Этот препарат одобрен для комбинированной химиотерапии с паклитакселом и цисплатином или паклитакселом и топотеканом.
Профилактика
- Систематическая, научно обоснованная пропаганда среди женщин необходимости периодических медицинских осмотров для выявления ранних стадий опухолей.
- Профилактические осмотры женщин, начиная с 30-летнего возраста, включающие цитологические исследования влагалищных мазков.
- Диспансеризация женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.
Прогноз
Прогноз при раке шейки матки индивидуальный и зависит от морфологического строения опухоли и стадии распространения злокачественного процесса. При выполнении соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки - 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.
Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беременностью. При выборе тактики лечения беременных с раком шейки матки принимается во внимание, что беременность стимулирует рост злокачественных клеток.
Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности является показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем.
При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение.
Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится прерывание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.