Основные клинические формы дизартрии: сравнительная характеристика

В зависимости от типов нарушений движения мускулатуры артикуляционного аппарата, обеспечивающего произношение звуков, определяются различные формы дизартрии – нейрогенного расстройства речи.

Данное неврологическое состояние возникает при недостаточности иннервации речевого аппарата из-за органических поражений премоторной коры, мозжечка или лимбико-ретикулярных структур головного мозга, а также при заболеваниях ЦНС и периферической нервной системы цереброваскулярной или нейродегенеративной этиологии.

Характеристика форм дизартрии

Каждый тип дизартрии – бульбарная, псевдобульбарная, мозжечковая, корковая, экстрапирамидная (подкорковая) – приводит к разным формам нарушения мышечного механизма речи и негативно отражается на артикуляции согласных звуков, делая речь нечленораздельной. А тяжелая форма дизартрии проявляется и в искажении произношения гласных. При этом разборчивость речи сильно варьируется в зависимости от степени повреждения нервной системы.

Независимо от патогенеза речевых нейромоторных нарушений характеристика форм дизартрии учитывает антропофонические особенности речи, то есть интеграцию и координацию основных физиологических подсистем звуковоспроизведения. Это сопряженность движений мускулатуры частей артикуляционного аппарата (языка, губ, мягкого нёба, челюстей), то есть артикуляционная моторика или артикуляционные уклады воспроизведения звуков; характер речевого дыхания; голосообразование (звуковая часть речи или фонация), которое зависит от иннервации мышц гортани и колебаний голосовых складок.

Обязательно оценивается просодия (темп, ритмичность, интонация и громкость речи), а также резонирование – прохождение воздушной струи через резонирующие полости (ротовую, носовую и глоточную). Для большинства клинических форм дизартрии характерна назальность и гиперназальность речи (гнусавость), которые связаны с нарушением опускания/подъема нёбной занавески – небно-глоточной фиброзно-мышечной пластины (velum palatinum) и перенаправлением части потока воздуха через полость носа.

В отечественной неврологической практике на основе ключевых симптомов выделяются такие формы дизартрии, как:

• спастическая форма дизартрии,
• спастико-паретическая форма дизартрии (спастико-гиперкинетическая),
• спастико-ригидная форма дизартрии,
• атактическая форма дизартрии (или спастико-атактическая),
• смешанная форма дизартрии,
• стертая форма дизартрии.

Западные специалисты при диагностике нарушений речи двигательного характера различают спастическую, вялую, атактическую, гиперкинетическую и гипокинетическую формы дизартрии.

Для лучшего понимания терминологии стоит напомнить, что под спастикой подразумевается

повышение тонуса мышц с их непроизвольным сокращением; при мышечной ригидности мышцы зажаты и малоподвижны; парез представляет собой частичный паралич, то есть значительное уменьшение силы мышц из-за патологий передачи нервных импульсов; отсутствие координации движений разных мышц называется атаксией. Если без видимых причин у человека возникают непредумышленные движения, то речь идет о гиперкинезе, а для гипокинезии свойственно снижение скорости движений и их амплитуды.

[1]

Основные нарушения при различных формах дизартрии

Поскольку нарушение речи является частью симптокомплекса многих нейрогенных патологий, важнейшую роль играет дифференциальная характеристика клинических форм дизартрии, включающая максимально полную оценку таких факторов, как выраженность снижения мышечного тонуса и степень общих и локальных проявлений

Рассмотрим, какие основные нарушения при различных формах дизартрии выделяются

неврологами и логопедами в ходе проведения диагностики.

[2], [3]

Спастическая форма дизартрии

Возникающая вследствие двустороннего повреждения верхних двигательных нейронов, а также поражения кортикобульбарных путей передачи нервных импульсов спастическая форма дизартрии проявляется:

• слабостью лицевых мышц и снижением диапазона движения артикуляционного аппарата;
• спастичностью и повышением тонуса мышц лица;
• протрузией (выпадением) языка;
• гиперактивным рвотным рефлексом;
• замедлением темпа речи;
• напряжением голоса с повышением или снижением его громкости при общей монотонности речи;
• прерывистым дыханием при разговоре;
• гиперназальностью произношения.

Люди со спастической формой дизартрии произносят звуки «размазано» и обычно выражаются короткими фразами; нередко у них бывают трудности с глотанием (дисфагия).

Наиболее частыми причинами спастической дизартрии считаются спастический паралич, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко или Лу Герига), а также закрытые черепно-мозговые травмы.

Спастико-ригидная форма дизартрии

При повреждении базальных ганглиев развивается спастико-ригидная форма дизартрии, обычно ассоциируемая с болезнью Паркинсона.

Проблемы с речью при данной форме дизартрии возникают из-за тремора и отсутствия согласованности речевой мускулатуры и включают:

• нарушение голосообразования (охриплость, снижение громкости);
• резонирование в нос (назальность);
• переменный темп речи (то замедленный, то ускоренный);
• нарушение голосовой модуляции и монотонность речи (диспросодию);
• растягивание слогов, компульсивное повторение слогов и слов (палилалия) или повторение услышанных звуков или слов (эхолалия);
• длительные паузы и затруднения при начале разговора.

В общем, специалисты называют неточность произношения звуков при данной форме дизартрии «артикуляторным недолетом».

Спастико-паретическая форма дизартрии

При слабости некоторых мускулов речевого аппарата, связанной с нарушением проведения нервных импульсов от базальных ядер экстрапирамидной системы и парезом мышечных волокон, спастико-паретическая форма дизартрии (и идентичная ей гиперкинетическая форма) отличается общим повышенным мышечным тонусом, который часто сопровождается непроизвольными движениями мышц, в том числе мимических.

Основными нарушениями при этой форме дизартрии являются:

• напряженность, прерывистость и вибрации голоса;
• дискинезия на уровне голосовых связок и судорожная дисфония (сдавленный голос из-за неполного смыкания связок);
• частое и шумное речевое дыхание;
• спастичность языка («язык плохо ворочается во рту»);
• затрудненное смыкание губ, отчего рот остается открытым (с истечением слюны);
• изменение темпа и ритмических особенностей речи (значительное замедление);
• ярко выраженная гнусавость;
• отсутствие изменений тона речи (обусловленное повышенным напряжением глоточно-гортанных мышц).

Атактическая форма дизартрии (спастико-атактическая)

Патогенез атактической дизартрии связан с повреждением мозжечка или его подключения к коре и/или стволу головного мозга. В числе дифференциальных характеристик данной формы дизартрии особо отмечены нарушения просодии и артикуляции.

Так, громкость речи иногда описывается как взрывная, несмотря на ее замедленный темп, растягивание слогов и отдельных звуков, а также паузы почти после каждого слова. Пациенты с атактической дизартрией – при неточности в диапазоне, силе и направлении артикуляционных движений даже при воспроизведении гласных звуков – говорят особенно невнятно.

С учетом неустойчивого положения головы и общей несогласованности движений страдающего атаксией человека могут легко принять за пьяного.

[4], [5]

Смешанная форма дизартрии

В случаях пареза или паралича мышц артикуляционного аппарата вследствие одновременного повреждения двух или более мотонейронов ЦНС – как это бывает при рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе или тяжелых травмах головного мозга – диагностируется смешанная форма дизартрии. По сути, это комбинация различных симптомов стертой формы спастической дизартрии и атактической.

Характеристики речевой патологии будут варьироваться в зависимости от того, какие мотонейроны затронуты меньше – верхние (локализованные в нижней четверти премоторной коры больших полушарий) или нижние (место их дислокации – передние рога спинного мозга). Например, если наиболее повреждены верхние моторные нейроны, нарушение голосообразования буде выражено в снижении тембра, а когда сильнее пострадали нижние моторные нейроны, голос будет хриплым со стридором при дыхании.

Стертая форма дизартрии

Вялая или стертая форма дизартрии или вялая обусловлена степенью повреждений тройничного, лицевого, блуждающего и подъязычного черепных нервов (соответственно – V, VII, X и XII), так как именно они отвечают за иннервацию мышц языка, губ, нёба, нижней челюсти, гортани, голосовых связок и складок. Если локальное поражение затронуло только черепной нерв VII, то ослабнет круговая мышца рта, а если, вдобавок, повреждается V пара нервов, парализуется мышца, которая поднимает верхнюю губу.

Формы дизартрии при ДЦП

Нарушение речевой функции у детей бывает при достаточно большом количестве врожденных аномалий головного мозга и нейрокогнитивной неполноценности различного генеза. И детский церебральный паралич – наиболее частая причина нарушений речи, которые характеризуются отсутствием устойчивости, координации и точности движений мышц речевого аппарата с разной степенью сужения их диапазона.

Отмечаются следующие основные формы дизартрии при ДЦП: спастическая и ее разновидности – спастико-паретическая и спастико-ригидная, а также смешанная форма дизартрии (которая, наряду со спастической, бывает чаще всего).

Нарушение глотания (дисфагия) – прямое указание на нарушение проведения сигналов по тройничному нерву, что также проявляется снижением тонуса мышц всего лица и губ с характерными признаками: открытый рот и слюнотечение. А из-за паралича подъязычного нерва при ДЦП происходит девиации языка (отклонении его кончика) на стороне тела, противоположной церебральному поражению.

Спастическая форма дизартрии при ДЦП со спастической гемиплегией (односторонним параличом) связана с частичной дисфункцией подъязычного черепного нерва, что выражается в снижении тонуса лицевой (жевательной и мимической) мускулатуры. В таких случаях диагностируется стертая форма дизартрии спастико-паретического типа с повышенным диапазоном движения нижней челюсти, ретрузией нижней губы, тремором языка, вялостью голосовых связок и слабостью нёба и глотки. В совокупности это вызывает стойкое нарушение артикуляционных укладов большинства согласных звуков и нечленораздельность речи. Причем при левосторонней гемиплегии отмечается более легкая форма дизартрии, чем при правосторонней.

Для большинства пациентов с ДЦП характерна монотонность и назальность речи со стридором. Могут быть затронуты дыхательные мышцы, что приводит к ограниченной дыхательной поддержке речи и нарушениям фонации. Из-за слабости мышц грудной клетки при атетоидной разновидности ДЦП происходит насильственное сокращение диафрагмы, поэтому больному сложно регулировать силу и громкость голоса, и часто все звонкие согласные звуки оглушаются.

Артикуляционные дисфункции такой формы дизартрии при ДЦП, как спастико-ригидная, определяются напряженным состоянием всех мышц лица, сенсорной недостаточностью подбородка и губ, значительным ограничением подвижности языка и голосовых складок.

[6]