Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дуоденогастральный рефлюкс: признаки, схемы лечения, диета
Последняя редакция: 22.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В гастроэнтерологии попадание содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок – через разделяющий их пилорический сфинктер – определяется как дуоденогастральный рефлюкс (на латыни refluxus означает «обратное течение»).
Поскольку в двенадцатиперстной кишке пищеварение происходит с участием желчи, и при ретроградном движении она также оказывается в полости желудка, данная патология может называться желчным или билиарным рефлюксом (с лат. bilis – желчь).
Достаточно часто желчь в желудке выявляется при гастроскопии у людей с гастритом, язвой желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Дуоденогастральный рефлюкс не является отдельной нозологической единицей (и, соответственно, не имеет кода по МКБ-10). Одни специалисты относят его к синдромам (проявляющимся при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки), другие – к причинам функциональной диспепсии. Также причисляют его к рефлюксным патологиям, обусловливающим развитие гастродуоденальных пептических язв и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Хотя ГЭРБ является результатом нарушения функций кардиального (нижнего пищеводного) сфинктера, что позволяет содержимому желудка попадать обратно в пищевод.
Исследования показывают, что большинство случаев дуоденогастрального рефлюкса происходит одновременно с кислотным рефлюксом, характерным для ГЭРБ. А в качестве самостоятельно возникающей патологии выраженный дуоденогастральный рефлюкс
диагностируется не более чем у четверти пациентов с ретроградными явлениями желудочно-кишечного тракта.
По данным World Journal of Gastroenterology, почти треть населения Соединенных Штатов имеют некоторые симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, а наличие диагностированного дуоденогастрального рефлюкса не превышает 10% пациентов. Но при этом гастроэнтерологи обнаруживают желчь в пищеводе в 70% случаев упорной хронической изжоги и пищевода Барретта.
Причины дуоденогастрального рефлюкса
В нормальном состоянии пилорический сфинктер или привратник четко выполняет свои барьерные функции и не дает попасть в желудок тому, что уже перешло на следующий этап пищеварительного цикла в начальном отделе тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишке. Здесь к желудочному химусу с соляной кислотой и пепсином присоединяются ферменты поджелудочной железы (фосфолипаза, трипсин и лизофосфатидилхолин) и желчь.
По словам гастроэнтерологов, изредка желчь в небольших количествах и очень недолго – не вызывая симптомов – может присутствовать в желудке, например, из-за физиологической ретроградной перистальтики. Но желчный рефлюкс, возникающий циклически, является патологией.
И ключевые причины дуоденогастрального рефлюкса связаны:
- с функциональной недостаточностью пилорического сфинктера (чаще всего из-за нарушений парасимпатической регуляции сокращений его мышечного кольца, генетического дефекта, язвы сфинктера или наличия рубца на месте изъязвления);
- с усиленной моторикой двенадцатиперстной кишки при гиперкинетическом типе ее перистальтики;
- с повышенным давлением в просвете двенадцатиперстной кишки (дуоденальной гипертензией), которое может быть обусловлено поясничным лордозом или опущением внутренних органов (спланхноптозом), а также грыжами и злокачественными новообразованиями;
- с несогласованностью физиологических циклов сокращения и расслабления желудка и двенадцатиперстной кишки (мигрирующего моторного комплекса);
- с отсутствием или недостатком гормонов (во многих случаях – гастрина);
- с наличием длительно протекающего воспаления двенадцатиперстной кишки – хронического дуоденита, гастродуоденита, дуоденальной язвы.
Кроме перечисленных причин, дуоденогастральный рефлюкс у детей может развиваться:
- из-за глистной инвазии или лямблиоза;
- вследствие аномалий развития двенадцатиперстной кишки;
- при врожденном синдроме Ледда – незавершенном повороте кишечника и синдроме короткой кишки.
Однако у ребенка или подростка ретроградное движение содержимого двенадцатиперстной кишки может произойти во время эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ, и, как правило, диагноз желчного рефлюкса не подтверждается другими методами.
Факторы риска
Следует иметь в виду такие факторы риска появления дуоденогастрального рефлюкса, как:
- переедание, жирная и острая пища (вызывают гиперсекрецию желчи);
- нерегулярный прием пищи и питание всухомятку;
- злоупотребление алкоголем и курение;
- длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов или спазмолитических средств;
- пожилой возраст.
Также к факторам риска относятся операции по удалению части желудка (резекция), удалению желчного пузыря (холецистэктомия), наложению анастомозов желудка и кишечника; воспаление желчного пузыря (холецистит) и дискинезия желчевыводящих путей; недостаточность поджелудочной железы и панкреатит; ожирение и сахарный диабет.
Патогенез
На сегодняшний день не во всех случаях проявления данного синдрома можно точно определить его этиологию и патогенез. Однако четко прослеживается связь возникновения дуоденогастрального рефлюкса с изменениями в секреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушением гастродуоденальных моторных рефлексов, которые реализуются через сложнейшую нейроэндокринную систему ЖКТ и симпатическую иннервацию от брюшных ганглий.
Контроль пилорического сфинктера осуществляется блуждающим нервом, вегетативной и парасимпатической нервной системой и опосредуется различными нейромедиаторами и нейропептидными гормонами и их рецепторами. Так, поддерживает тонус привратника, регулирует секрецию желудка и увеличивает перистальтику (в том числе и желчного пузыря) продуцируемый в желудке гастрин. А гормон поджелудочной железы глюкагон и вырабатываемый в двенадцатиперстной кишке холецистокинин ингибируют закрытие сфинктера. Кроме того, в активации и торможении моторики участвуют ацетилхолин, дофамин, мотилин, секретин, гистамин и другие гормоны. По сути, от их баланса и зависит нормальная перистальтическая активность всех органов пищеварения.
У части пациентов после удаления желчного пузыря развивается умеренный дуоденогастральный рефлюкс из-за нарушения моторики пилорического канала желудка и изменения давления в двенадцатиперстной кишке.
Нередко возникает временный дуоденогастральный рефлюкс при беременности (в последнем триместре), что обусловлено увеличением размера матки и ее давлением на все органы брюшной полости, в том числе и на двенадцатиперстную кишку, провоцируя регургитацию ее содержимого в полость желудка.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Симптомы дуоденогастрального рефлюкса
Симптомы дуоденогастрального рефлюкса не специфичны, и клинически данная патология может проявляться:
- частыми изжогами;
- периодической тошнотой;
- отрыжкой горьким;
- привкусом горечи во рту (особенно после утреннего пробуждения);
- желтым налетом на языке;
- спонтанными рвотами (нередко с наличием зеленовато-желтых примесей желчи в рвотных массах);
- ухудшением аппетита и снижением массы тела.
Первые признаки могут ощущаться в виде возникающего после еды ощущения дискомфорта и тяжести в желудке. А боли при дуоденогастральном рефлюксе локализуются в верхней части живота, имеют рецидивирующий характер и могут быть достаточно интенсивными, особенно вскоре после приема пищи – вплоть до резкой и жгучей боли в подложечной области.
Проявления данной патологии и наличие тех или иных симптомов зависит от степени, которые определяют достаточно условно – по объему желчных кислот, выявляемых в разных отделах желудка. Так, дуоденогастральный рефлюкс 1 степени соотносится с минимальным количеством желчи в прилегающем к привратнику пилорическом отделе желудка. Если желчь обнаруживается выше (в антруме и фундальном отделе), может определяться дуоденогастральный рефлюкс 2 степени, а когда регургитация достигает дна желудка и нижнего пищеводного (кардиального) сфинтера – то это 3 степень билиарного рефлюкса.
[37]
Осложнения и последствия
Главные последствия и осложнения данной патологии – раздражение и воспаления слизистой оболочки желудка, так как сочетание соляной кислоты с конъюгированными желчными кислотами в составе рефлюксата крайне негативно воздействует на слизистую. Можно встретить определения: рефлюкс-гастрит или смешанный гастрит дуоденогастральный рефлюкс, который также называют химическим или желчным рефлюкс-гастрита или реактивной гастропатией. Это наиболее частое последствие заброса дуоденального содержимого в полость желудка.
Также осложнениями дуоденогастрального рефлюкса считают:
- гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
- эрозивный гастрит;
- изъязвление слизистой пилорического и антрального отделов желудка;
- сужение пищевода и метаплазию его слизистой с развитием пищевода Барретта (при 3 степени желчного рефлюкса и развитии ГРЭБ).
- повышенный риск предраковых состояний слизистой оболочки и желудочной онкологии.
Диагностика дуоденогастрального рефлюкса
Диагностика дуоденогастрального рефлюкса предполагает комплексное гастроэнтерологическое обследование, включающее анализы:
- крови (общий и биохимический);
- мочи и кала;
- дыхательный тест на Н. hilory.
Необходимо исследование содержимого желудка на присутствие желчных кислот, билирубина и натрия (при помощи зондирования). Также проводят 24-часовую рН-метрию желудка и пищевода.
Обязательна инструментальная диагностика с применением:
- рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ультрасонографии органов брюшной полости;
- эндоскопической гастроскопии;
- электрогастрографии;
- динамической сцинтиграфии;
- антродуоденальной манометрии.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится для определения кислотного рефлюкса, который, если принимать во внимание только симптоматику и жалобы пациентов, легко спутать с желчным.
К кому обратиться?
Лечение дуоденогастрального рефлюкса
Консервативное лечение дуоденогастрального рефлюкса направлено на снижение проявлений симптомов данного функционального расстройства. С этой целью применяются определенные лекарства.
Препарат Урсофальк (др. торговые названия – Урсахол, Урсолит, Урсолван, Холацид)
принимают по одной капсуле (250 мг) раз сутки (в вечернее время). Среди его противопоказаний указаны острый холецистит, дискинезия желчного протока, камни в желчном пузыре и беременность. А основными побочными эффектами являются крапивница, боли в области желудка и легкая диарея.
Активизируют моторику пищеварительного тракта таблетки Ганатон (Итоприд, Итомед, Праймер), которые назначают по одной таблетке три раза в день (за час до приема пищи). Препарат не применяется при желудочных кровотечениях, кишечном стенозе, беременным в первом триместре и пациентам младше 16 лет. Могут быть побочные действия в виде расстройства кишечника и дизурии, эпигастральной боли, сухости во рту, бессонницы.
Для координации гастродуоденальной моторики используется препарат Метоклопрамид (Церукал, Гастросил). Доза для взрослых – по таблетке (10 мг) трижды в сутки; для детей старше трех лет – по 0,1-0,5 мг на килограмм массы тела. Лекарство следует принимать за 30 минут до еды. Противопоказания включают непроходимость кишечника, феохромоцитому, эпилепсию, беременность (первые три месяца) и период кормления грудью, а также детский возраст до трех лет. Метоклопрамид может давать побочные эффекты, в частности: головную боль, утомляемость, состояние подавленности и беспокойства, учащенное сердцебиение, сухость во рту, диарею, сбои менструального цикла.
Гастропротекторное средство Сукральфат (Сукрафил, Сукрат, Ульгастран и др.) способствует освобождению желудка от желчи и защите его слизистой оболочки от воспаления. Принимается по 500 мг до четырех раз в течение суток (перед каждой едой и на ночь). Данное лекарство противопоказано использовать в лечении дуоденогастрального рефлюкса при стенозе кишечника, затрудненном глотании, почечной недостаточности, беременности и лактации, детям до четырех лет. Возможные побочные действия заключаются в нарушениях работы кишечника, тошноте и сухости во рту, головных и желудочных болях и боли в поясничной области.
Спазмолитик Тримебутин (Тримедат) может применяться пациентам старше 12-ти лет – по 0,1-0,2 г три раза в день; детям 5-12 лет – по 50 мг, в 3-5 лет – по 25 мг трижды в течение суток. Из побочных эффектов отмечается появление высыпаний на коже.
Гомеопатия в лечении желчного рефлюкса представлена средством Гастритол (в форме капель), содержащего экстракты таких лекарственных растений, как лапчатка, ромашка, полынь, зверобой, а также вытяжки из корней солодки, дягиля и чертополоха. Лекарство принимают только пациенты старше 12-ти лет – по 25 капель трижды в день (до еды). Капли противопоказаны при повышенном АД, желчнокаменной болезни и беременности. В качестве побочных действий возможны тошнота, рвота, боли в животе, головокружения.
При дуоденогастральном рефлюксе особенно полезны такие витамины, как Е, А, витамины группы В и витамин U (метионин).
Физиотерапевтическое лечение состоит в употреблении природных щелочных минеральных вод (Боржоми, Свалява, Лужанская, Поляна-Квасова и др.).
Оперативное лечение может быть крайней мерой – если ничто другое не уменьшает тяжелых симптомов рефлюкса желчи или когда обнаружены предраковые изменения ЖКТ.
Народное лечение дуоденогастрального рефлюкса
Что предлагает народное лечение для устранения основных симптомов дуоденогастрального рефлюкса? На завтрак есть овсянку, натуральный йогурт или кефир, а также печеные яблоки (содержащийся в них пектин нейтрализует желчные кислоты). Советуют систематически употреблять мед – в виде медовой воды (чайная ложка на стакан чуть теплой кипяченой воды), которую следует пить в вечернее время. А при изжоге выпивать маленькими глотками стакан теплой воды: она поможет смыть желчь со слизистой желудка.
Также рекомендуется лечение дуоденогастрального рефлюкса льняным маслом, которое содержит омега-3 жирные кислоты (олеиновую, линолевую и альфа-линоленовую). Данные жирные кислоты обладают сильными противовоспалительными свойствами и, кроме того, оказывают успокаивающее воздействие на желудок.
Лечение травами также помогает облегчить состояние при желчном рефлюксе. На первом месте – чай из аптечной ромашки (пару чашек в день). Корень солодки также считаются полезным при рефлюксе желчи, однако следует иметь в виду, что солодка содержит глицирризин, который, как известно, снижает выработку тестостерона у мужчин.
Обволакивают слизистую желудка отвары из корня алтея или лесной мальвы(столовая ложка сухих измельченных корней на 250 мл воды).
Такое же действие оказывает спиртовая настойка коры красного вяза (Ulmus rubra), для приготовления которой нужно брать только внутренний слой коры этого дерева.
[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]
Диета при дуоденогастральном рефлюксе
По словам специалистов, в отличие от кислотного рефлюкса, диета при дуоденогастральном рефлюксе, как правило, не может полностью контролировать проявление симптомов. Однако без изменений в рационе или образе жизни никак не обойтись.
В первую очередь, нельзя переедать. Также необходимо ограничение продуктов с высоким содержанием жиров и острой пищи. Подробнее – в публикации Диета при изжоге. Лучше всего включать в свое меню блюда, которые не будут перегружать желудок. Самое подходящее меню при дуоденогастральном рефлюксе приведено в статье – Диета при эрозивном гастрите.
Рекомендуется отказаться от алкоголя и газированных напитков, кофе и шоколада. Полезнее всего есть небольшими порциями 5-6 раз в день: это оживляет пищеварение, а также предотвращает избыточное образование желчи. А последний прием пищи должен быть за три часа до сна.
Специальная лечебная физкультура при дуоденогастральном рефлюксе не разработана, но эксперты утверждают, что одним из лучших и доступных каждому средств против избытка желчи являются именно регулярно выполняемые физические упражнения. И советуют заниматься китайской лечебно-оздоровительной гимнастикой цигун.
Дополнительно о лечении
Лекарства
Профилактика
Чтобы дуоденогастральный рефлюкс не стал причиной хронических заболеваний ЖКТ и значительного ухудшения состояния здоровья, нужна его профилактика.
Основные диетические рекомендации были названы выше. Также необходимо употреблять достаточное количество воды – до двух литров в сутки.
Алкоголь и курение – враги органов пищеварения и вашего здоровья!
Не рекомендуется ложиться сразу после еды, чтобы не провоцировать ретроградное движение дуоденального содержимого. Очень полезны прогулки перед сном, а спать следует с приподнятым изголовьем.
Прогноз
При правильном подходе и лечении можно управлять дуоденогастральным рефлюксом, и тогда прогноз относительно его последствий и осложнений будет благоприятным.
А вопрос «дуоденогастральный рефлюкс и армия» решает медкомиссия в зависимости от влияния заброса желчи в желудок на общее состояние здоровья. В любом случае призывники с выраженными рефлюксными патологиями направляются на обследование, по результатам которого принимается решения о степени годности к службе в армии.