Естественные роды после кесарева сечения

Причины невозможности естественных родов после кесарева сечения

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, нормальный показатель применения кесарева сечения в пределах 10% от всех родов, включая как экстренные операции, так и плановые. Хотя в Штатах «кесарят» не менее 29% рожениц.

Напомним, что необходимость в экстренном извлечении ребенка из лона матери с помощью вмешательства хирургов чаще всего связана с непредвиденными осложнениями, возникающими в процесс уже начавшихся родов. В числе таких осложнений акушеры отмечают: аномалии родовой деятельности (в том числе, ее недостаточную активность или внезапное полное прекращение схваток); слишком раннюю отслойка плаценты; угрозу разрыва матки; внутриутробную гипоксию плода.

В случаях срочного кесарева сечения производится вертикальная срединная лапаротомия передней брюшной стенки (разрез от надлобковой складки до околопупковой зоны), однако доступ в матку проводится через горизонтальный разрез в ее нижнем сегменте (за исключением наличия двойни или аномальной фиксации плаценты). В данном случае риск разрыва матки при последующих физиологических родах оценивается в 6-12%. При плановом же кесарении рассечение только горизонтальное, что на порядок снижает угрозу разрыва матки при будущей беременности и родах.

Акушеры-гинекологи считают вагинальные, то есть естественные роды после кесарева сечения невозможными по следующим причинам:

• анатомические особенности (слишком узкий малый таз или влагалище);
• аномальное предлежание плода (косое, ягодичное, ножное);
• плацента располагается в нижнем сегменте матки;
• крупный плод или многоплодие;
• преждевременные роды или переношенная беременность;
• необходимость в стимулировании начала родов;
• фетальный дистресс;
• наличие у матери сердечно-сосудистой патологии, гипертензии, сахарного диабета, почечной недостаточности, сильной близорукости и отслоения сетчатки глаз;
• киста шейки матки;
• выявлен активный вирус герпеса в области гениталий;
• ожирение у беременной;
• беременность после 40 лет;
• срок менее двух лет со времени хирургического родоразрешения.

Естественные роды после кесарева сечения проходят благополучно, если у женщины были хотя бы одни физиологические роды или уже были такие роды после кесарева; если первопричины проведения данной операции не повторяются в наступившей беременности; у женщины нет крупных медицинских проблем; размер плода и его положение не имеют отклонений.

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения

Предвидя или планируя возможность рождения детей после хирургического вмешательства при родах, женщине нужно знать, что подготовка к естественным родам после кесарева включает определение состояния рубца на матке до новой беременности – максимум через 1-1,5 года после абдоминального родоразрешения.

Для этого назначают гистерографию (рентген матки с рентгеноконтрастным веществом), а также гистероскопию эндоскопическое обследование рубца. Это особенно важно, если кесарево сечение было корпоральным (то есть с продольным рассечением брюшины и матки).

Принимая решение естественным путем рожать после кесарева, женщина должна осознавать, что наблюдение у гинеколога – со всеми обследованиями и сдачей анализов – обязательно и предполагает медицинское сопровождение беременности буквально с ее первых дней. И дородовой патронаж будет таким же, как при любой другой здоровой беременности. А организм беременной женщины готовится к появлению ребенка заранее: под действием гормона релаксина повышается эластичность мышечных волокон, постепенно расслабляются связки симфиза (лонного сочленения), незначительно расходятся кости таза и т.д.

Окончательный вывод медики могут сделать, начиная с 36-й недели срока гестации – после УЗИ, которое призвано установить величину плода, его положение в матке, состояние плаценты и рубца на матке.

Особенности естественных родов после кесарева

Основные особенности естественных родов после кесарева состоят в том, что внимание к их протеканию со стороны медперсонала повышенное, и хирург с анестезиологом – на случай непредвиденных осложнений – должны быть в любой момент готовы к проведению кесарева сечения.

Ведущие специалисты в области акушерства подчеркивают важность естественного хода родов, несмотря на возможно более длительный процесс естественного расширения родовых путей в ходе схваток, и предупреждают об опасности их стимуляции.

Однако чаще всего такие роды стимулируют. Сначала проводят амниотомию, то есть искусственным путем вскрывают околоплодный пузырь. Такая процедура, как предполагается, способствует активизации родовой деятельности вследствие усиления раздражения рецепторов матки после соприкосновения с ними головы плода.

Далее для повышения сокращений матки могут быть пущены в ход утеротонические препараты: Окситоцин, Эргометрин (Метилэргометрин), Динопростон (Динопрост, Мизопростол).

Проведенные западными акушерами исследования показали, что маточные стимуляторы на основе простагландинов (Динопростон и др.) при вагинальных родах после кесарева применять не следует, поскольку это чревато повышением риска разрыва матки на 1-1,9%. Специалисты Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) считают, что при слабости родовой деятельности в активной фазе родов допустимо использовать Окситоцин, хотя, безусловно, это может привести к нежелательным последствиям.

Наибольшее беспокойство у женщин, которые имели кесарево сечение в последних родах, вызывает именно угроза того, что в ходе вагинальных родов матка может не выдержать силы сокращений мышечного слоя и «разорваться по шву». Действительно, такой риск существует, и, по данным ACOG, если сечение было поперечным и низким, вероятность разрыва матки в физиологических родах составляет 0,2-1,5% (примерно один шанс из пятисот).

А по статистике ВОЗ, естественные роды после кесарева сечения проходят успешно в 7-9 случаях из 10.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]