Анестезия в эстетической (пластической) хирургии

Операции в эстетической хирургии относятся к категории как простых, так и сложных. Существенно может колебаться продолжительность операций: от нескольких минут до нескольких (7-8) часов. Операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет, по данным Центра пластической и реконструктивной хирургии, около 3 5%.

Большинство пациентов в эстетической хирургии относятся к классу I-II по физическому состоянию, а степень риска анестезии и операции обычно находится в диапазоне IA-ПБ (ASA I-II). Предоперационное обследование проводится в соответствии с общепринятыми стандартами и обязательно включает рутинные лабораторные исследования, электрокардиографию и осмотр анестезиологом.

Важна оценка психологического статуса пациента, так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор метода анестезии, хотя в большинстве случаев пациенты в клинике эстетической хирургии предпочитают находиться в состоянии медикаментозного сна даже в ходе небольших амбулаторных операций.

Взаимопонимание и взаимное доверие анестезиолога и пациента имеют большое значение для выбора метода обезболивания и оценки пациентом качества проведенной анестезии.

Как известно, на выбор того или иного метода анестезии влияют множество факторов:

• травматичиость операции;
• область тела, на которой проводится вмешательство;
• продолжительность операции;
• положение пациента на операционном столе;
• степень влияния операции и анестезии на кровообращение, дыхание и другие системы жизнедеятельности пациента;
• проведение операций в амбулаторных или стационарных условиях.

Местная инфильтрационная анестезия

Местная инфильтрационная анестезия является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии.

Кроме этого, местная анестезия снижает афферентную импульсацию, предотвращает развитие патологических реакций, связанных с болью и травмой тканей во время операции.

Инфильтрация тканей раствором местного анестетика может использоваться в различных вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии.

Введение первых порций местного анестетика вызывает болевые или неприятные ощущения. Поэтому для премедикации или внутривенной седатации на период анестезии используют наркотические анальгетики или седативные препараты.

В качестве местно-анестезирующего средства наиболее часто используют растворы лидо-каина в концентрации 0,25-0,5% (максимальная доза 2000 мг 0,25% раствора и 400 мг 0,5% раствора).

Применение 0,25% раствора бупивакаина для длительного послеоперационного обезболивания возможно, однако ограничено из-за его высокой токсичности (максимальная доза - 175 мг, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 - 225 мг).

Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в циркулирующую кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия.

Даже при превышении рекомендуемых доз вводимых местных анестетиков проявления их токсичности встречаются редко. Так, по данным C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в дозе 8,5 мг/кг (в среднем для взрослого - 600 мг) с адреналином концентрация лидокаина в плазме крови не превышала 1 м кг/мл.

Известно, что токсический эффект наблюдается при концентрации 5 мкг/мл и выше. При этом нужно иметь в виду, что обычные дозы, используемые для взрослых, могут быть токсичны для детей.

Местная анестезия с внутривенным введением седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших корригирующих операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема.

Как анальгетический компонент общей анестезии введение местных анестетиков целесообразно использовать при сложных эстетических операциях на голове и ринопластиках, объемных маммопластиках, операциях на передней брюшной стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз.

Внутривенное введение едативных средств

При пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой процедурой. Данный метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Внутривенная седатация позволяет обеспечить неподвижность и спокойствие пациента при операции под местной анестезией, уменьшает неприятные ощущения, связанные с присутствием в операционной и введением местного анестетика.

Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. Мидазолам имеет некоторые преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту, начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную амнезию, обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции. Кроме того, диазепам вызывает боль и раздражение вены при инъекции.

Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, позволяет снимать все эффекты бензодиазепи-нов, что особенно важно для амбулаторных пациентов. Однако высокая цена флума-зенила, по-видимому, еще долго будет ограничивать его использование в клинической практике.

Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время местной анестезии. Широко используется мидазолам (2-5 мг внутривенно) с последующим введением фентанила (25-50 мкг внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать значительную депрессию дыхания и высокую вероятность гипопноэ и апноэ. Использование вместо фентанила агонист-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03- 0,06 мг/кг вызывает депрессию дыхания в значительно меньшей степени. Когда требуется более выраженный седативный эффект, можно использовать барбитураты.

Комбинация бензодиазепинов с кетамином является другим хорошим сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время инфильтрации зоны операции местным анестетиком.

Преимущество кетамина состоит в том, что он в меньшей степени вызывает релаксацию мышц, которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей. Это свойство кетамина позволяет с высоким уровнем безопасности проводить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной анестезии.

Введение кетамина может вызывать осложнения у некоторых пациентов, поэтому противопоказаниями для его использования могут быть стенокардия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, судорожные синдромы, психические нарушения, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией, повышение внутриглазного давления.

Мидазолам существенно нивелирует сердечно-сосудистую и психосоматическую реакции на введение кетамина. Для индукции доза мидазолама составляет 0,03-0,075 мг/кг и кетамина -0,5-1 мг/кг. При необходимости возможно введение кетамина путем непрерывной инфузии - 10-20 мг/(кг - мин). Для профилактики саливации и предупреждения других нежелательных реакций необходимо использовать атропин.

Пациентов целесообразно предупреждать о возможных сновидениях после операции. Если использовать кетамин крайне нежелательно, то аналгезию можно проводить наркотическими анальгетиками.

Препаратом выбора в качестве гипнотика все чаще становится пропофол (Диприван - Zeneca). Основные его преимущества: быстрое и полное пробуждение даже после длительных операций, хорошее самочувствие и хорошее настроение пациентов, более низкая частота тошноты и рвоты, чем после использования других препаратов. Недостатками пропофола являются боль при введении и снижение артериального давления. Боль во время введения гипнотика уменьшается после предварительного внутривенного введения лидокаина или наркотического анальгетика. Снижение артериального давления можно предотвратить варьированием эффекта действия.

При длительных операциях преимущества весьма дорогого пропофола иногда "конкурируют" с затратами на всю анестезию. Поэтому в таких ситуациях целесообразно использовать мидазолам в качестве базис-анестезии, а поддерживать ее закисью азота и непрерывным введением пропофола в небольших дозах.

Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что пропофол сокращает продолжительность послеоперационного наблюдения и количество необходимого для этого медицинского персонала. Его использование обеспечивает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии.

Среди других седативных средств в пластической хирургии используют дроперидол, бен-зодиазепины, антигистаминные препараты и фенотиазины.

Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжительность действия, что позволяет использовать их только при длительных операциях и у пациентов в условиях стационара. Следовательно, успешная внутривенная седатация требует правильного выбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента.

Метод внутривенной седатации в сочетании с местной анестезией можно использовать при большинстве эстетических операций, за исключением тех случаев, когда не удается обеспечить адекватную самостоятельную вентиляцию легких, а также при операциях с более значительной кровопотерей и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Общая анестезия

Операции на туловище и на лице можно выполнять как с интубацией трахеи, так и без нее. Индукцию в наркоз и интубацию трахеи проводят стандартно с использованием барбитуратов.

Поддержание анестезии можно осуществлять различными методами. В связи с тем, что при косметических операциях часто проводится инфильтрация зоны операции растворами местного анестетика с адреналином, потребность во введении наркотических анальгетиков может быть ограничена периодом индукции и временем инфильтрации зоны операции местным анестетиком. Повторно наркотические анальгетики вводят перед инфильтрацией очередной зоны операции или постоянно в небольших дозах для снятия реакции пациента на интубационную трубку.

Применение местной анестезии позволяет значительно снизить расход анальгетиков как во время операции, так и после ее окончания. При этом существенно уменьшается частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

Пропофол в комбинации с наркотическими анальгетиками можно использовать как для индукции, так и для поддержания анестезии. Эти препараты можно сочетать с закисью азота, мидазоламом или низкими концентрациями ингаляционных анестетиков. Пропофол с закисью азота (по сравнению с барбитуратами) обеспечивает более быстрое пробуждение и возможность самообслуживания пациента. Внутривенное капельное введение препаратов позволяет уменьшить необходимую дозу и обеспечивает более быстрый выход из наркоза.

Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких показана при пластических операциях на передней брюшной стенке, обширных маммопластиках, липосакциях большого объема, ринопластиках, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Использование адреналинсодержащих растворов

Обширные косметические операции и липосакции большого объема могут сопровождаться значительной кровопотерей, которая требует восстановления баланса жидкости во время операции и в послеоперационном периоде. Существенно уменьшить кровопотерю позволяет использование методики инфильтрации зоны операции растворами, содержащими адреналин (1:200 000). Это желательно при многих косметических операциях и становится обязательным условием для липосакции.

Использование свежеприготовленных растворов с адреналином, тщательная инфильтрация, выдержка времени до начала действия адреналина (10-15 мин) являются важными правилами работы хирургов.

При пластических операциях часто используют инфильтрацию подкожной жировой клетчатки большим количеством местного анестетика с адреналином, поэтому контроль за общей дозой вводимого местного анестетика обязателен.

Так как адреналинсодержащие растворы вводят подкожно, после начального периода всасывания наблюдается местное сосудосуживающее действие, которое ограничивает дальнейшее поступление препарата в циркулирующую кровь. Тем не менее преходящая тахикардия, иногда с гипертензией и аритмией, наблюдается часто. Попытки лечения тахикардии, гипертензии и аритмии с помощью соответствующих препаратов могут приводить к продолжительному действию последних, которое сохраняется и после окончания действия адреналина, вызывая, в свою очередь, брадикардию и гипотензию. Если у пациента существуют факторы риска, такие как аритмии, нарушения коронарного кровообращения, сосудистые заболевания головного мозга, то для профилактики тахикардии и гипертензии можно использовать небольшие дозы в-блокаторов ультракороткого действия. Но в таких ситуациях лучше отказаться от введения растворов адреналина, а может быть и от операции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]